BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Геморрагический инсульт симптомы и лечение

Эта форма заболевания отличается от ишемического инсульта. Геморрагический инсульт развивается обычно внезапно, днем, в момент физического или эмоционального напряжения, чаще у лиц работоспособного возраста (от 45 до 60 лет). В отдельных случаях развитию болезни предшествуют нарастающая головная боль, ощущение прилива крови к лицу, видение предметов в красном цвете или «как сквозь туман». Однако чаще начало заболевания острое, без предвестников.

Симптомы инсульта геморрагического вида

Ранним симптомом болезни является внезапная головная боль («как удар»), больной теряет сознание, падает. При этом отмечаются рвота и психомоторное возбуждение. Глубина нарушения сознания при таком типе инсульта бывает разной – от оглушения, сопора до комы. У многих больных геморрагическим инсультом, помимо общемозговых, отмечаются оболочечные (менингеальные) симптомы геморрагического инсульта, степень выраженности которых зависит от локализации инсульта.

В зависимости от типа кровоизлияния степень выраженности оболочечных симптомов инсульта меняется: при субарахноидальном кровоизлиянии они могут превалировать, при паренхиматозном – могут быть выражены очень умеренно или отсутствовать.

Вегетативные признаки геморрагического инсульта

Для болезни характерно раннее появление выраженных вегетативных нарушений:

1.

гиперемии лица,

2.

потливости,

3.

колебаний температуры тела.

Артериальное давление при геморрагическом инсульте, как правило, бывает повышенным, пульс – напряженным. Дыхание нарушается и имеет особенности: может быть частым, храпящим, стерторозным или периодическим типа Чейна-Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным, редким.

Очаговые проявления геморрагического инсульта

Одновременно с вышеперечисленными симптомами болезни может наблюдаться очаговая симптоматика, особенности которой определяются локализацией кровоизлияния. При локализации кровоизлияния в полушариях, как правило, выявляются гемипарез или гемиплегия на противоположной пораженному полушарию стороне, мышечная гипотония или ранняя мышечная контрактура в пораженных конечностях, гемигипестезия, а также паралич взора с отведением глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям (больной «смотрит на пораженное полушарие»). Если выявляются нерезко выраженные расстройства сознания, можно обнаружить:

1.

гемианопсию,

2.

афазию (при поражении левого полушария),

3.

анозогнозию

4.

и аутотопогнозию (при поражении правого полушария).

Симптомы инсульта этого типа у больного в коме

При осмотре больного, находящегося в коме, контакт с ним невозможен, реакция на раздражения отсутствует, поэтому следует учитывать следующие симптомы геморрагического инсульта:

1.

односторонний мидриаз, который может определяться на стороне патологического очага, отведение глаз в сторону очага;

2.

симптом паруса при геморрагическом инсульте (опущение угла рта, раздувание щеки, возникающие при дыхании);

3.

симптомы гемиплегии при геморрагическом инсульте(стопа на стороне паралича ротирована кнаружи), пассивно поднятая рука падает как плеть;

4.

отмечаются при геморрагическом инсульте выраженная гипотония мышц и снижение сухожильных и кожных рефлексов;

5.

появление патологических защитных и пирамидных рефлексов.

Вторичные признаки геморрагического инсульта

Если образуются обширные внутримозговые полушарные кровоизлияния, они нередко осложняются вторичным стволовым синдромом:

1.

углубляются нарушения сознания,

2.

появляются глазодвигательные расстройства,

3.

ослабляется и исчезает реакция зрачков на свет,

4.

развиваются косоглазие,

5.

«плавающие» или маятникообразные движения глазных яблок,

6.

горметония,

7.

децеребрационная ригидность,

8.

возможно нарушение жизненно важных функций (прогрессивно ухудшаются дыхание, сердечная деятельность).

Вторичный стволовой синдром может возникать как сразу после геморрагического инсульта, так и спустя некоторое время.

Симптомы инсульта в стволе мозга

Для инсульта, локализующегося в стволе мозга, свойственны начальные признаки патологии дыхания и сердечной деятельности, симптомы поражения ядер черепных нервов, проводниковые двигательные и чувствительные расстройства. При данной топике поражения симптомы геморрагического инсульта могут проявляться в виде альтернирующих синдромов, бульбарного паралича.

В некоторых случаях кровоизлияние в ствол мозга может проявляться тетрапарезом или тетраплегией. Очень часто наблюдаются нистагм, анизокория, мидриаз, неподвижность взора или «плавающие» движения глазных яблок, нарушения глотания, мозжечковые симптомы геморрагического инсульта и двусторонние патологические пирамидные рефлексы.

Симптомы болезни при кровоизлиянии в мост мозга

При кровоизлиянии в мост мозга определяются следующие симптомы геморрагического инсульта:

1.

миоз,

2.

парез взора с отведением глаз в сторону очага («больной смотрит на парализованные конечности»).

Для кровоизлияний в оральные отделы ствола мозга характерно раннее повышение мышечного тонуса с развитием горметонии, децеребрационной ригидности; при поражении каудальных отделов отмечается ранняя мышечная гипотония или атония.

Симптомы инсульта при кровоизлиянии в мозжечок

Кровоизлияние в мозжечок характеризуется системным головокружением с ощущением вращения окружающих предметов, головной болью в области затылка, иногда болью в шее, спине, а в некоторых случаях многократной рвотой. Могут развиться ригидность мышц затылка, диффузная мышечная гипотония или атония, атаксия, нистагм, скандированная речь. В ряде случаев при геморрагическом инсульте, локализующемся в мозжечке, наблюдаются глазодвигательные нарушения: Гертвига-Мажанди симптом, синдром Парино и др. Установлено, что при молниеносном развитии кровоизлияния в мозжечок очаговые неврологические симптомы геморрагического инсульта маскируются выраженной общемозговой симптоматикой.

Прорыв крови в желудочки мозга проявляется резким ухудшением состояния больного:

1.

нарастают расстройства сознания,

2.

нарушаются жизненно важные функции,

3.

определяется горметония при повышении сухожильных и наличии патологических рефлексов,

4.

усугубляются вегетативными симптомами геморрагического инсульта (возникают ознобоподобный тремор и гипертермия, выступает холодный пот).

Предвестники геморрагического инсульта

Выяснено, что субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает в молодом возрасте, иногда даже у детей. Развитию такого кровоизлияния способствуют физическое и эмоциональное перенапряжение или черепно-мозговая травма.

В отдельных случаях в клинической картине отмечаются симптомы предвестники геморрагического инсульта:

1.

головная боль (часто локальная),

2.

боль в области глазницы,

3.

«мелькание» перед глазами,

4.

шум в голове,

5.

может быть головокружение.

Однако чаще заболевание развивается без предвестников: возникают резкая головная боль («удар в затылок»), тошнота, затем рвота, повышение температуры тела до 38–39,5°C, психомоторное возбуждение, иногда возможна утрата сознания, которая может быть кратковременной или длительной. Нередко могут наблюдаться эпилептические припадки, менингеальный синдром (общая гиперестезия, светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).

Очаговые неврологические симптомы болезни при этом могут отсутствовать или выражены умеренно и носят преходящий характер. Иногда при субарахноидальном кровоизлиянии выявляется поражение черепных нервов, чаще глазодвигательного и зрительного.

Симптомы разной формы геморрагического инсульта

Выделяют несколько форм течения болезни:

1.

острейшая,

2.

острая

3.

и подострая.

Симптомы острейшей формы геморрагического инсульта

При острейшей форме болезни сразу после кровоизлияния в мозг развивается коматозное состояние, нарастают нарушения жизненно важных функций и через несколько часов наступает летальный исход. Эта форма течения инсульта наблюдается при массивных кровоизлияниях в большие полушария, мост мозга и мозжечок, при прорыве в желудочки мозга, а у лиц молодого возраста поражение жизненно важных центров продолговатого мозга.

Симптомы острой формы геморрагического инсульта

При острой форме клинические симптомы нарастают в течение нескольких часов, в случае если своевременно не приняты необходимые меры, наступает смерть. Но при правильном лечении больного возможны стабилизация и улучшение его состояния, хотя полного восстановления функций, как правило, не наступает. Данная форма течения геморрагического инсульта чаще отмечается при латеральных полушарных гематомах.

Признаки подострой формы геморрагического инсульта

Подострая форма болезни характеризуется еще более медленным нарастанием симптомов и обычно обусловлена диапедезным кровоизлиянием в белое вещество головного мозга или венозным кровотечением.

У лиц пожилого возраста течение геморрагического инсульта чаще подострое. В данной категории больных преобладают очаговые симптомы геморрагического инсульта, общемозговые – менее выражены, оболочеч-ные – нередко отсутствуют. Это связано с возрастным уменьшением объема мозга и увеличением объема его желудочковой системы, а также со снижением общей реактивности организма.

Особенности лечения геморрагического инсульта

Лечение болезни включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического стационара, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, заключительным является диспансерный этап.

Первая помощь при геморрагическом инсульте

В лечении болезни на догоспитальном этапе, до приезда врачей «скорой помощи» необходимо оказать больному следующую помощь:

1.

на догоспитальном этапе лечения геморрагического инсульта обязательно уложить больного на спину, при этом по возможности не перемещая головы;

2.

открыть окно, чтобы в помещение мог поступать свежий воздух; необходимо снять с больного стесняющую одежду, расстегнуть воротничок рубашки, тугой ремень или пояс;

3.

при первых признаках рвоты необходимо повернуть голову больного набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и подложить под нижнюю челюсть лоток; необходимо попытаться как можно тщательнее очистить от рвотных масс полость рта;

4.

на догоспитальном этапе лечения геморрагического инсульта важно измерить артериальное давление, если оно повышено, дать лекарственный препарат, который больной обычно принимает в таких случаях; если данного лекарства под рукой нет, опустить ноги больного в умеренно горячую воду.

Особенности терапии геморрагического инсульта на догоспитальном этапе

На первом – догоспитальном – этапе лечения болезни необходимо обеспечить полный покой. Врач должен правильно оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, который имеет палату или отделение интенсивной терапии и реанимации. Только в условиях специализированного неврологического стационара возможны в случае необходимости, проведение хирургического лечения и специализированная реанимационная помощь. Выделяются ограничения к госпитализации больных, находящихся дома: глубокая кома с тяжелыми нарушениями жизненных функций, выраженные психоорганические изменения у лиц, перенесших повторные нарушения мозгового кровообращения, а также терминальные стадии хронических соматических и онкологических заболеваний.

Особенности лечения начинающегося геморрагического инсульта

На начальном этапе лечение болезни направлено на нормализацию жизненно важных функций (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, гомеостаза) и дополняется профилактикой возможных осложнений – пневмонии, тромбоэмболии, пролежней.

Прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей – отсосать слизь, при западении языка выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Если больной после геморрагического инсульта находится в сопорозном или коматозном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой катетер.

Лечение геморрагического инсульта в начальный период проводят, как правило, в палате интенсивной терапии, где пациент находится под постоянным наблюдением врача и медсестры. Больному вводят для поддержания сердечной деятельности Строфантин (0,5 мл 0,05 %-ного раствора медленно). Проводят лечение геморрагического инсульта мочегонными средствами (Лазиксом, Урегитом). Назначают также Эуфиллин, средства, снижающие давление (при необходимости).

При коллапсе в лечении геморрагического инсульта внутривенно вводят 5 %-ный раствор глюкозы, Реополиглюкин. Используют в этом случае и глюкокортикоидные гормоны. Ежедневно утром медсестра совершает туалет полости рта больного, следит за опорожнением мочевого пузыря. При необходимости больному проводят катетеризацию.

Для профилактики пролежней пациенту с симптомами геморрагического инсульта протирают спину и ягодицы камфорным спиртом, следят за состоянием постели. Постельный режим сохраняется в течение 6 недель. Через 6–7 недель больному разрешают ходить. Медсестра по назначению врача проводит с больным необходимый комплекс физических упражнений, при нарушении двигательных функций помогает ходить, совершать туалет и т. д.

Лечение в стационаре при геморрагическом инсульте

Все больные после геморрагического инсульта нуждаются в строгом постельном режиме. Помещение, в котором находится больной, должно хорошо проветриваться. При ранней транспортировке больного необходимо соблюдать строгую осторожность. Больного следует переносить, сохраняя равновесие при подъеме и спуске с лестницы и по возможности избегая толчков.

В отделении интенсивной терапии стационара проводят лечение геморрагического инсульта, направленное на устранение витальных нарушений, независимо от характера инсульта – это так называемая недифференцированная, или базисная терапия. Дифференцированная терапия – это меры, которые специально предпринимаются в зависимости от характера инсульта. Данные виды лечение геморрагического инсульта необходимо проводить одновременно.

Базисная терапия геморрагического инсульта

Показаниями к проведению базисной терапии являются следующие состояния:

1.

наличие эпилептических припадков,

2.

неглубокие нарушения сознания,

3.

сочетание геморрагического инсульта с нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда и др.

Базисное лечение геморрагического инсульта – это комплекс мероприятий, направленных на экстренную коррекцию нарушений жизненноважных функций: на нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания – все это включает программа АВС (Ак – «воздух», ВюосС – «кровь», Сог – «сердце»), изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, а при необходимости – коррекция вегетативных гиперреакций, гипертермии, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты. Также в данный вид терапии входят меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.

Противопоказания в лечению инсульта этого типа

Лечение болезни запрещено с применением препаратов, резко форсирующих диурез, непосредственно после развития инсульта, к ним относятся Фуросемид и Манитол, они обладают способностью снижать минутный объем крови, нарушать микроциркуляцию и увеличивать осмолярность плазмы.

Отдельная категория больных со стенозирующими поражениями артериальной системы, с признаками скрытой сердечной недостаточности и кардиогенным гиподинамическим синдромом постепенно адаптировалась к высоким цифрам артериального давления.

Лечение осложнений геморрагического инсульта

Развитие болезни может сопровождаться выраженной тахикардией, проявлениями недостаточности кровообращения той или иной степени, а также мерцательной аритмией. В данном случае могут быть назначены сердечные гликозиды: Строфантин или Коргликон в соответствующих дозировках. Препараты применяются под контролем пульса и артериального давления.

Учитывая тот факт, что инсульт не сопровождается гиповолемией, растворы, увеличивающие объем циркулирующей крови, для снижения артериального давления при данном заболевании не применяются.

В случае возникновения эпилептического статуса или серии приступов для их купирования в лечении геморрагического инсульта применяются Оксибутират натрия или Седуксен, которые перед их применением разводятся в изотоническом растворе натрия хлора.

Если применение этих препаратов не привело к купированию судорог, то для лечения и восстановлении после геморрагического инсульта назначается неингаляционный наркоз Тиопенталом натрия. В случае недостижения необходимого результата и после данных мероприятий, назначается ИВЛ и внутривенное введение данного препарата. При неэффективности всех этих мер больному в блоке интенсивной терапии необходимо провести ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода. Если эпилептический статус после геморрагического инсульта длительный по времени, то с целью профилактики отека мозга назначаются глюкокортикоиды внутривенно струйно.

Регидратация при восстановлении после геморрагического инсульта

С целью коррекции нарушений водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, в том числе для борьбы с отеком мозга, необходимо поддержание оптимальных показателей водно-солевого обмена. Это обеспечивается проведением регидратации, а при появлении первых признаков отека мозга – проведением дегидратации в лечении геморрагического инсульта. Для этого важно контролировать показатели осмолярности и содержание катионов в сыворотке крови, а также диурез больного. Доказано, что при геморрагическом инсульте отек мозга развивается через 24–48ч, а при ишемическом – на 2–3 сутки. Принимая во внимание эти данные, проводится дегидратация или регидратация организма больного инсультом.

Для дегидратационного лечения геморрагического инсульта широко назначаются следующие препараты: осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны, в некоторых случаях проводят искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции. В начальной стадии формировании отека мозга важную роль играет стимуляция венозного оттока из полости черепа, нормализация дыхания и гемодинамики.

Хирургическое удаление геморрагического инсульта

В настоящее время нейрохирургами разработаны методы внутрижелудочкового дренажа, которые заключаются во введении катетера в передний боковой желудочек. С помощью этих мероприятий достигается возможность контролируемого оттока ликвора. В отделении реанимации проводится нормализация кислотно-щелочного и электролитного баланса. Все это осуществляется под динамическим лабораторным контролем.