BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Операция при дефектах мягких тканей пальцев кисти

Пластическая хирургия. Операция при дефектах мягких тканей пальцев кисти. Хирургическое вмешательство выполняют под проводниковой анестезией плечевого сплетения (предпочтительно) или с блокадой магистральных нервов на запястье. Производят обескровливание конечности. Сначала от дистальных отделов конечности к проксимальным накладывают выдавливающий резиновый лентовидный жгут, затем на плече накачивают пневмоманжету. Обязательным для всех операций на кисти является применение операционной оптики (лупы с 2,5 – 4,5-кратным увеличением и микроскоп – при наложении швов на сосуды и нервы). Наличие прецизионных инструментов (пинцетов, ножниц, малых скальпелей, крючков, клипс, иглодержателей) – также безусловная необходимость для успешного вмешательства. Шовный материал – только атравматичный.

Операция при дефектах мягких тканей пальцев кисти. После выделения лоскута и снятия жгута убеждаются в адекватном кровоснабжении лоскута, выполняют тщательный гемостаз. При отсутствии или недостаточном кровоснабжении, прежде всего, необходимо удостовериться в отсутствии перекрута ножки лоскута. Иногда причиной плохой перфузии пересаживаемых тканей бывает сосудистый спазм, вызванный реакцией артериальной стенки на незначительную травму при выделении ножки. По нашему опыту, спазм артерии успешно снимается 10%-ным раствором лидокаина, который наносится на марлевую салфетку (шарик) и прикладывается к артериальному сосуду. Только после этого лоскут проводят в подкожном туннеле. Иначе бывает невозможно признать сдавление ножки лоскута в подкожном туннеле единственной причиной его плохого кровоснабжения. Если этот факт подтверждается, производят рассечение кожи над туннелем и затем либо выполняют пластику тканей над сосудистой ножкой местными перемещенными лоскутами, либо отсепаровывают кожно-жировые лоскуты и удаляют на них часть подкожной клетчатки для уменьшения давления на ножку. После наложения швов выполняют дренирование раны и иммобилизацию сегмента.

Донорский дефект зашивают или закрывают полнослойным кожным трансплантатом, который обычно забирают из локтевой поверхности области гипотенара. Также используют трансплантаты из передней и передне-внутренней поверхностей предплечья, внутренней поверхности плеча, паховой области. Трансплантат укладывают только на кровоснабжаемые мягкие ткани (подкожную клетчатку, фасцию, эпитенон), подшивают к краям дефекта. Пульсирующей струей физраствора вымывают сгустки крови из-под трансплантата. Сверху свободными концами лигатур фиксируют марлевый шарик, придавливающий трансплантат.

Закрытие донорского дефекта кожным трансплантатом с использованием давящей повязки: А – этап подшивания кожного трансплантата, Б фиксация трансплантата давящей повязкой

Неглубокие (до неповрежденной подкожной клетчатки) дефекты мягких тканей можно закрывать полнослойными кожными трансплантатами.

При повреждениях ногтевого комплекса следует максимально восстановить его структуры. Вывихнутую ногтевую пластинку нужно отмыть, уложить на ногтевое ложе и подшить якорным швом в области основания лоскута, а также узловыми швами (4/0 или 5/0 мононить) дистально. Если пластинка отсутствует, на ногтевое ложе (в конце операции) укладывают силиконовую пластинку для облегчения последующих перевязок и предупреждения грубой деформации ногтя. Разрывы ногтевого ложа зашиваются рассасывающимся шовным материалом 6/0. Если имеется перелом дистальной фаланги, то сначала производят репозицию и остеосинтез, а затем выполняют шов ногтевого ложа.

Операция при дефектах мягких тканей пальцев кисти. Использование полнослойного кожного трансплантата из области гипотенара для закрытия поверхностного дефекта мягких тканей: А – наложение лигатур, Б кожный трансплантат полностью подшит, В фиксация марлевого шарика компрессирующими швами

Сверху укладывают и подшивают ногтевую пластинку. Если последняя отсутствует, на ногтевое ложе укладывают марлевую повязку с вазелином или специальную мазевую или силиконовую сетку.

Схема операции для визуального удлинения ногтевой пластинки : А – разметка, Б – деэпидермизация, В – подшивание лоскута

При поперечных (торцевых) дефектах дистальных фаланг (1-й и 2-й зон по классификации авторов данного обзора) имеются изъяны дистальной части ногтевого комплекса. После закрытия дефектов мягких тканей остается укорочение ногтя, что является частой причиной жалоб больных. В таком случае предлагается использовать лоскут из области эпонихия для удлинения (относительного) ногтевой пластинки. Для этого сразу после выполнения операции по закрытию дефекта мягких тканей согласно разметке в области эпонихия выкраивают П-образный лоскут общей длиной 7 – 9 мм. Ширина его соответствует расстоянию между ногтевыми валиками (или максимальной ширине ногтевой пластинки). В проксимальной части лоскута выполняют деэпидермизацию. Дистальную часть лоскута сдвигают в проксимальном направлении и подшивают к проксимальному краю разреза. Таким образом обнажается часть ногтевой пластинки (лунула), скрытая ранее под эпонихием, и ноготь визуально удлиняется.