BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Лечение врожденных расщелин нёба

Пластическая хирургия. Лечение врожденных расщелин нёба. В нашей стране пионером раннего хирургического лечения врожденных расщелин нёба стала Л. Е. Фролова, предложившая оригинальный способ щадящей уранопластики с сужением нёбно-глоточного кольца. После освежения краев расщелины производят разрезы до основания язычков мягкого нёба, затем продолжают их на боковые стенки глотки и формируют ротовой и носовой слизисто-мышечные лоскуты. Язычки мягкого нёба рассекают вертикальными разрезами по их внутренней поверхности. Сшивают носовой слизисто-мышечный слой, сужая нёбно-глоточное кольцо. Накладывают швы на мышцы мягкого нёба и ротовую слизистую оболочку. Дефект в области твердого нёба закрывают обычным способом. Описанный способ создает парадоксальный нёбно-глоточный клапан, т. к. в ходе операции не предусматривается восстановление естественных мышечных петель. Функция замыкания у таких пациентов осуществляется только благодаря значительному сужению ротоглотки.

Лечение врожденных расщелин нёба. Ад. А. Мамедов (1998) предложил различные варианты одномоментной и двухэтапной ураностафилофарингопластики, сочетая сужение глоточного кольца по J1. Е. Фроловой с использованием лоскутов, выкроенных в боковых или центральном отделах задней стенки глотки.

Схема ураностафилофарингопластики по Ад. А. Мамедову

Для удлинения мягкого нёба некоторые хирурги предпочитали модификации способа Veau – Wardill – Kilner, предусматривающие смещение назад мобилизованных слизисто-надкостничных лоскутов. Для большего удлинения мягкого нёба рассекали носовую слизистую оболочку по заднему краю твердого нёба или выполняли взаимное перемещение треугольных лоскутов. Метод позволяет получить хорошие функциональные результаты. Однако передний отдел закрывается только в один слой, что увеличивает риск возникновения дефектов в послеоперационном периоде.

Схема уранопластики по Veaii – Wardill – Kilner: А – освежение краев расщелины, Б – выкраивание слизисто-надкостничных лоскутов, В – мобилизация лоскута, рассечение носовой слизистой оболочки по заднему краю твердого нёба, Г – наложение швов на носовую слизистую оболочку и мышцы мягкого нёба, Д – наложение швов на слизистую оболочку нёба, Е – фиксация лоскутов к слизистой оболочке твердого нёба

D. R. Millard (1980) использовал «островковый» слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный в переднем отделе твердого нёба, на питающей сосудистой ножке, содержащей большую нёбную артерию, для закрытия дефекта носовой слизистой оболочки после ее рассечения и ретротранспозиции нёба.

Схема применения «островкового» лоскута на большой нёбной артерии для закрытия дефекта слизистой оболочки нёба, образовавшегося после ее рассечения и удлинения мягкого нёба

L. Furlow (1986) предложил способ удлинения мягкого нёба при помощи взаимно перемещаемых треугольных лоскутов на двух уровнях в противоположных направлениях. Медиальной стороной каждого из лоскутов является край расщелины, окончанием латерального разреза – точка в области крючка крыловидного отростка. Лоскуты на передней ножке содержат только слизистую оболочку, лоскуты на задней ножке – слизистую оболочку и мышцы мягкого нёба. При взаимном перемещении мышечные слои дублируются и способствуют восстановлению функции нёбной занавески. Ряд авторов отмечают, что при этом ориентация мышечных волокон не соответствует нормальному, а при широких расщелинах может возникать напряжение в области операционной раны на мягком нёбе.

Лечение врожденных расщелин нёба. Схема уранопластики по L. Furlow: А – маркировка предстоящих разрезов, Б – мобилизация лоскутов слизистой оболочки слева и слизисто-мышечного справа, В – формирование слизисто-мышечного лоскута слева и рассечение слизистой оболочки носа справа, Г перемещение лоскутов, наложение швов на слизистую оболочку полости носа и мышцы мягкого нёба, Д наложение швов на слизистую оболочку мягкого нёба

Л. В. Харьков (1992) предложил после выкраивания основных слизисто-надкостничных лоскутов из разрезов, продленных в ретромолярные пространства, отделять сухожилие мышц, напрягающих мягкое нёбо, от крючков медиальных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости. Дальнейшая мобилизация лоскутов осуществляется отделением мягких тканей от внутренней поверхности медиальных пластинок.

Схема снятия сухожилий мышц, напрягающих мягкое нёбо, с крючков медиальной пластинки крыловидных отростков клиновидной кости

А. Г. Леонов с соавт. (2001) описали способ велопластики, при котором осуществляются переориентация мышц мягкого нёба и их перемещение в положение, наиболее близкое к физиологическому. Мышцы отсекали от заднего края горизонтальной нёбной пластинки, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости, широко мобилизовывали от носовой и ротовой слизистых оболочек с последующим смещением назад, переориентацией мышц в поперечное направление и сшиванием «внахлест» с мышцами противоположной стороны 137].

В своей практике мы используем методику, разработанную Б. Н. Давыдовым и А. В. Останиным (1999). После выкраивания и мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов частично выделяли сосудисто-нервные пучки, выходящие из больших нёбных отверстий, отслаивали мышцы мягкого нёба от края твердого нёба. Носовую слизистую оболочку отделяли от нёбных отростков и рассекали в переднем отделе для удлинения мягкого нёба или при нешироких расщелинах производили взаимное перемещение лоскутов слизистой оболочки носа в области мягкого нёба. Через разрезы в ретромолярных областях сбрасывали сухожилия мышцы, напрягающей мягкое нёбо, с hamulus, мягкие ткани вместе с надкостницей мобилизовывали от медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости. В образовавшийся карман вводили костные аллотрансплантаты в виде треугольных призм, сужая носоглотку и создавая опору для отслоенных мышц (в последние годы для этой цели использовали материалы на основе гидроксиапатита). Сухожилия мышц, напрягающих мягкое нёбо, фиксировали сквозным швом, проведенным в толще мышечного слоя. Рану закрывали послойно, уделяя особое внимание коррекции положения нёбных мышц.

Схема уранопластики: А – разрезы на слизистой оболочке твердого и мягкого нёба, Б – мобилизация слизисто-надкостничного лоскута и мышц мягкого нёба, В вид твердого и мягкого нёба после завершения операции, Г, Д – положение мышц мягкого нёба на поперечном срезе до и после операции

При широких расщелинах нёба С. В. Кузнецова и В. И. Филиппенко (1991) формировали на большом фрагменте единый рото-носовой слизисто-надкостничный лоскут, отсекали его от мягкого нёба по линии, проведенной от заднего края альвеолярного отростка к язычку мягкого нёба, опрокидывали над расщелиной на 180° и, деэпителизировав его край, фиксировали «внакладку» к носовой слизистой оболочке противоположной стороны. Послойно сшивали расщепленное мягкое нёбо. Лоскут с малого фрагмента поворачивали на 90° и фиксировали над границей твердого и мягкого нёба, подшивая передний край к опрокинутому лоскуту, а задний – к мягкому нёбу.

По мнению ряда авторов, лучшим компромиссом является разделение оперативного лечения на два этапа. Велопластику выполняют в младшем возрасте (иногда вместе с хейлопластикой), а оставшийся дефект твердого нёба закрывают в более поздние сроки. Тем самым создаются условия для формирования хорошей речи и снижается вероятность развития верхней микро- или ретрогнатии.

Схема двухэтапной уранопластики: А, Б – I этап (велопластика), В, Г – II этап (закрытие дефекта твердого нёба)