BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Рак прямой кишки симптомы и лечение | Методы лечения рака прямой кишки

Рак этой локализации занимает 3—4-е место среди злокачественных новообразований пищеварительного тракта, уступая по частоте онкологии желудка и пищевода, но проявляя тенденцию к нарастанию. Тема этой статьи - симптомы и методы лечения рака прямой кишки с помощью операции и химиотерапии.

Симптоматика рака прямой кишки

Первыми проявлениями болезни часто выступают нарушения стула( хронические запоры или поносы, а также ощущения неполноценной дефекации, ложные позывы в туалет ( так называемые тенезмы). К ранним симптомам рака прямой кишки относятся также выделения из анального канала с примесью слизи, гноя или крови.

Более поздним симптомом рака является болезненность при дефекации, вызванная прорастанием опухоли в стенки кишки. При поражениях мышц анального сфинктере к симптомам рака прямой кишки присоединяются недержание кала и газов.

Общими признаками рака прямой кишки, вызванными хронической интоксикацией и кровопотерей, выступают:

1.

ухудшение общего самочувствия,

2.

быстрая утомляемость,

3.

бледность кожных покровов,

4.

похудение,

5.

анемия и т.д.

Особенности лечения рака прямой кишки

В случае диагностирования болезни основным методом лечения является хирургический. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод. В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотони­ческого раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очиститель­ными клизмами.

Радикальный метод терапии рака прямой кишки

Радикальное хирургическое лечение направлено на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определя­ется главным образом отдаленностью опухоли от заднепроходного отвер­стия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6—7 см от заднего прохода де­лает возможным выполнение сфинктеросохраняющих методов лечения рака прямой кишки (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной ободочной кишки). При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операция Хартманна, обструктивная резекция) производят при расположе­нии опухоли выше 10—12 см от заднего прохода и невозможности выпол­нения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (на­пример, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимо­стью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке).

Брюшно-промежностная экстирпация как метод лечения онкологии прямой кишки

Выбирая метод радикального лечения рака, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тя­жесть сопутствующих заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация (операция Кеню—Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одностволь­ной колостомы в левой половине подвздошной области. Опера­ция состоит из двух этапов:

Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободоч­ной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и пря­мую кишку.

Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в ле­вой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2—3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчико-вую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилиза­цию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двумя бригадами хирургов, что более полно отвечает тре­бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (уда­ляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают ана­стомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход — зонд, проводя его выше линии анастомоза — для деком­прессии кишки.

Брюшно-анальная резекция как метод лечения рака прямой кишки

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низве­дением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки про­изводят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмо­видную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашива­ют. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по пря­мокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболоч­ку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низво­дят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и от­секают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по ок­ружности анального канала.

Альтернативные методы лечения онкологии прямой кишки

В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказались от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Опера­цию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фик­сируют 4—6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4—5 см, который отсекают на 12—14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимся участ­ком прямой кишки.

Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную ободочную и прямую кишку. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольную колостому в левой под­вздошной области.

Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вы­полнения радикальной операции. Они заключаются в наложении дву­ствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в ле­вой подвздошной области.

Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяет увели­чить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повы­шая частоту пятилетней переживаемости больных.

Химиотерапия как метод терапии рака прямой кишки

Химиотерапия применяется при неоперабельных формах рака прямой кишки и как дополнение к нерадикальным операциям. Различные схемы моно- и полихимиотерапии дают сходные и, к сожалению, скромные результаты — частичная регрессия опухоли достигается лишь у 25—30% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия рака прямого кишечника

Монохимиотерапия в лечении рака представлена назначением Фторафура или Фторурацила. Первый применяется внутрь или внутривенно ежедневно по 800—1000 мг/м2 до суммарной дозы 30 г. Второй вводится внутривенно с 1-го по 5-й день или через день по 500—600 мг/м2 в суммарной дозе 4—5 г или по 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю длительно. Полихимиотерапия не повышает результатов лечения [Качалов В. К., 1986), что делает излишним приведение ее схем.

Показания к химиотерапии здесь не отличаются от таковых при раке толстой кишки. Различия в эффекте лечения также ге слишком велики. При раке прямой кишки монохимиотерапия обеспечивает частичный регресс опухоли у 20—2.5%, а полихимиотерапия — у 30 35% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия может осуществляться путем назначения внутрь фторафура в дозе 1600 мг^м^сут), разделенной на 2—3 приема в день; суммарно на курс — 30 г.

Полихимиотерапия при раке прямой кишки

Полихимиотерапия реализуется содружественным назначением трех препаратов:

1.

Aторурацил 600 мг/м2 внутривенно — в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

1.

Адриамицин 30 мг/м2 внутривенно — в 1-й и 29-й день;

3.

Митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в 1-й день.

Двухкомпонентная схема химиотерапии онкологии кишечника

Существует и более простая, двухкомпонентная схема лечения рака прямой кишки :

1.

фторафур 1 г/м2 внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые 4 нед;

2.

митомицин С 10 мг/м2 внутривенно—каждые 8 нед.

Химиотерапия приносит лишь скромные результаты. Общим положением является, что при прочих равных условиях она оставляет тем меньше надежд на успех, чем больше масса опухолевой ткани, а соответственно тем меньше химиотерапевтического агента приходится на каждую из злокачественных клеток.

Приходится взвешивать и довольно высокую частоту вызываемых этими агентами побочных реакций, которые способны усугубить и без того нарушенное общее состояние больного. Отсюда прибегать к химиотерапии в лечении рака прямой кишки оправданно лишь при относительно ограниченной их распространенности и отсутствии тяжелых общих расстройств.