Патологические изменения в кишке зависят от вида непроходимости. Заболевание бывает обтурационнымй и странгуляционным. Симптомы болезни первого типа развиваются не так быстро, как при странгуляционной, при которой сдавление брыжейки вызывает нарушение кровоснабжения в ущемленной петле, приводящее к некрозу.
Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах острой непроходимости приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудочный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна — всего около 6—8 л), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишечника прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды при острой кишечной непроходимости сдавливаются, в капиллярах образуются тромбы.
Раздутая приводящая петля становится отечной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на протяжении 30—40 см выше препятствия появляются симптомы острых кровоизлияний, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных условиях проникновению бактериальных токсинов из просвета в полость брюшины и в кровь; стенка становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов воспаления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами.
Интоксикация организма как проявление непроходимости
Высокая концентрация их в крови напрямую связана с тяжестью состояния больного. В этом периоде болезни при отсутствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.
На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10% массы тела больного, возникают симптомы острой кишечной непроходимости в виде гемоконцентрацим, относительное увеличение содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных органах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.
В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы натрия и водорода — развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начинает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалозом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается в еще большей степени.
Патофизиологические признаки
Патофизиологические симптомы острой кишечной непроходимости быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.
В приводящем отрезке выше места странгуляции происходят аналогичные изменения. Однако имеются и существенные различия: в результате сдавления сосудов брыжейки на двух уровнях ущемление некротизируется, возникает гангрена и анаэробно-аэробный перитонит.
Наиболее выраженные анатомические изменения наблюдаются при острой непроходимости.
Ущемления бывают багрово-синюшными, отечными, стенки их утолщены.
В местах локализации странгуляционных борозд уже в ранние сроки наступает некроз, а позднее — гангрена всего ущемления.
Оральный отдел расширен, как при обтурационной непроходимости.
Отводящий аборальный конец находится в спавшемся состоянии.
Некроз или изъязвление слизистой оболочки в отделе кишки при странгуляционной и обтурационной непроходимости распространяется на 40—60 см, а в отводящем — не более чем на 10 см.
Поздние проявления острой непроходимости
Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника определяются сроками существования патологии (однако четкой прямой зависимости нет) и различной степенью компрессии сосудов. Некроз слизистой оболочки и воспалительные явления ниже места препятствия выражены незначительно и имеют протяженность не более 8—10 см.
В поздней стадии обнаруживается серозный или серозно-фибринозный экссудат, имеющий при странгуляции розоватый оттенок. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, местами мезотелий брюшины слущен, на некоторых участках видны наложения фибрина и грануляции. Симптомы острых изменений во внутренних органах неспецифичны, связаны с проявлениями гиповолемического шока, метаболическими расстройствами и перитонитом.
Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости
Ошибки в диагностике часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструментальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания. Симптомы острой кишечной непроходимости необходимо дифференцировать от всех остро развивающихся заболеваний ЖКТ. Важно дифференцировать механическую и динамическую непроходимость, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение острой кишечной непроходимости этих двух видов различно.
Заболевание может быть вызвано закрытием просвета изнутри предметами, несвязанными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми "камнями", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишечник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инородными телами).
Острая кишечная непроходимость может возникнуть при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками. Просвет может быть закрыт патологическими образованиями, исходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, рубцовая стриктура).
Острая странгуляционная непроходимость
Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.
При сдавлении сосудов и нервов в ущемленной петле нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической непроходимости относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).
Спаечная форма
При выделении спаечной непроходимости кишечника подчеркивается только этиологический момент возникновения непроходимости — наличие спаек в случае сдавления вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной.
Динамическая кишечная непроходимость острой формы
Заболевание характеризуется стойким парезом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической динамической непроходимости, бывают обусловлены:
Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая динамическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свинцом, плоскостными спайками и печеночной порфирией.
Перед началом лечения болезни необходимо уточнить диагноз, определить вид патологии. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического удаления может привести к некрозу и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза.
Принципы терапии
В процессе подготовки к операции следует учитывать время от начала симптомов острой кишечной непроходимости до поступления в хирургический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, изменением кислотно-основного состояния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов.
Больные, поступившие в стационар с симптомами болезни в течение 24 ч от начала болезни с минимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после кратковременной предоперационной подготовки; поступившие после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продолжительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Тотчас после госпитализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути. Далее, чтобы лечить кишечную непроходимость, необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстановления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диурезом вводится катетер.
Обычно наблюдается обезвоживание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина. Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузионное лечение острой кишечной непроходимости целесообразно начинать с внутривенного введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5—10 см водн. ст.) и удерживается на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч.
Плазма или кровь при лечении вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подготовки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование).
Консервативное лечение
Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости на ранних стадиях. Можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют:
постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давление в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частичную спаечную непроходимость, восстановить моторную функцию);
чтобы лечить болезнь, используют сифонную клизму. При толстокишечной обтурационной непроходимости она позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию;
колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию, но также иногда устранить заворот сигмовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешательства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся металлический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом ликвидировать непроходимость.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах.
Определить результаты консервативного лечения острой кишечной непроходимости позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на неэффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков перитонита.
Как лечить непроходимость хирургическими методами?
Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости осложненной формы. Хирургическое лечение является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, произвести весь необходимый объем оперативного вмешательства.
После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, что, как полагают некоторые хирурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэтому во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой заслонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с множеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после лечения для выведения высокотоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания, введения энтеросорбентов и антибактериальных препаратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообращения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.
Видео: Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости