BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости

Патологические изменения в кишке зависят от вида непрохо­димости. Заболевание бывает обтурационнымй и странгуляционным. Симптомы болезни первого типа развиваются не так бы­стро, как при странгуляционной, при которой сдавление брыжейки вызы­вает нарушение кровоснабжения в ущемленной петле, приводящее к некро­зу.

Симптомы

Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах острой непроходимости приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудоч­ный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна — всего около 6—8 л), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движе­ниях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органи­ческих кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишечника прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды при острой кишечной непроходимости сдавливаются, в ка­пиллярах образуются тромбы.

Раздутая приводящая петля становится отеч­ной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на про­тяжении 30—40 см выше препятствия появляются симптомы острых кровоизлияний, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли нару­шается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных усло­виях проникновению бактериальных токсинов из просвета в полость брюшины и в кровь; стенка становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. Указанные процессы протекают на фоне резкой активации медиаторов вос­паления, дисбаланса между провоспалительными (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, фактора некроза опухоли) и антивоспалительными (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) интерлейкинами.

Интоксикация организма как проявление непроходимости

Высокая концентрация их в крови напрямую связана с тяжестью состояния больного. В этом периоде болезни при отсут­ствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.

На фоне гиповолемии и дегидратации потеря жидкости достигает 10% массы тела больного, возникают симптомы острой кишечной непроходимости в виде гемоконцентрацим, относительное увеличе­ние содержания гемоглобина и увеличение гематокрита. Минутный и удар­ный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообра­щения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных орга­нах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок.

В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выра­ботка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокра­щению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и свя­занные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы на­трия и водорода — развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начи­нает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкало­зом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, по­чек, ЦНС нарушается в еще большей степени.

Патофизиологические признаки

Патофизиологические симптомы острой кишечной непроходимости быстрее возникают при высокой (тощая и подвздошная кишка) тонкокишечной непроходимости. При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше процессов замедлено.

В приводящем отрезке выше места странгуляции происходят аналогичные изменения. Однако име­ются и существенные различия: в результате сдавления сосудов брыжейки на двух уровнях ущемление некротизируется, возникает гангрена и анаэробно-аэробный перитонит.

Наиболее выраженные анатомические изменения наблюдаются при острой непроходимости.

1.

Ущемления бывают багрово-синюшными, отеч­ными, стенки их утолщены.

2.

В местах локализации странгуляционных бо­розд уже в ранние сроки наступает некроз, а позднее — гангрена всего ущем­ления.

3.

Оральный отдел расширен, как при обтурационной непроходимости.

4.

Отводящий аборальный конец находится в спавшемся состоянии.

5.

Некроз или изъязв­ление слизистой оболочки в отделе кишки при странгуляционной и обтурационной непроходимости распространяется на 40—60 см, а в отводящем — не более чем на 10 см.

Поздние проявления острой непроходимости

Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника определяются сроками существования патологии (однако четкой прямой зависимости нет) и различной степенью компрессии сосу­дов. Некроз слизистой оболочки и воспалительные явления ниже места препятствия выражены незначительно и имеют протяженность не более 8—10 см.

В поздней стадии обнаруживается серозный или серозно-фибринозный экссудат, имеющий при странгуляции розоватый оттенок. Париетальная и висцеральная брюшина тусклая, местами мезотелий брюшины слущен, на неко­торых участках видны наложения фибрина и грануляции. Симптомы острых изменений во внут­ренних органах неспецифичны, свя­заны с проявлениями гиповолемического шока, метаболическими расстрой­ствами и перитонитом.

Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

Ошибки в диагностике часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструмен­тальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за боль­ным с неясной клинической картиной заболевания. Симптомы острой кишечной непроходимости необходимо дифференцировать от всех остро развивающихся заболеваний ЖКТ. Важно дифференцировать механическую и дина­мическую непроходимость, так как тактика, методы предопера­ционной подготовки и лечение острой кишечной непроходимости этих двух видов различно.

Типы кишечной непроходимости

Заболевание мо­жет быть вызвано закрытием просвета изнутри предметами, несвя­занными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми "камня­ми", безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишеч­ник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инород­ными телами).

Острая кишечная непроходимость может возникнуть при сдавлении ее снаружи: киста­ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тя­жами и спайками. Просвет может быть закрыт патологическими образованиями, ис­ходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, рубцовая стриктура).

Острая странгуляционная непроходимость

Странгуляционная кишечная непроходимость возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в гры­жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.

При сдавлении сосудов и нервов в ущемленной петле нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической не­проходимости относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой киш­ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Спаечная форма

При выделении спаечной непроходимости кишечника под­черкивается только этиологический момент возникновения непроходимо­сти — наличие спаек в случае сдавления вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами. Она может быть обтурационной или странгуляционной.

Динамическая кишечная непроходимость острой формы

Заболевание характеризуется стойким па­резом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической динамической непроходимости, бывают обусловлены:

Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая дина­мическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свин­цом, плоскостными спайками и печеночной порфирией.

Лечение

Перед началом лечения болезни необходимо уточнить диагноз, определить вид патологии. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, так как задержка хирургического удаления может привести к некрозу и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза.

Принципы терапии

В процессе подготовки к операции следует учитывать время от на­чала симптомов острой кишечной непроходимости до поступления в хирур­гический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, изменением кислотно-основного состоя­ния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов.

Больные, поступившие в стационар с симптомами болезни в течение 24 ч от начала болезни с ми­нимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после кратко­временной предоперационной подготовки; поступившие после 24—36 ч, с выраженными метаболическими нарушениями, нуждаются в более продол­жительной подготовке, включающей ряд мероприятий. Тотчас после госпи­тализации следует немедленно аспирировать содержимое из желудка, чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути. Далее, чтобы лечить кишечную непроходимость, необходимо ввести в вену катетер для инфузии растворов, восстанов­ления ОЦК, устранения водно-электролитных нарушений и измерения центрального венозного давления (контроль полноценности инфузионной терапии). Одновременно в мочевой пузырь для контроля за почасовым диу­резом вводится катетер.

Обычно наблюдается обезвожи­вание, снижение ОЦК, повышение гематокрита и содержания гемоглобина. Концентрация калия в крови может быть повышенной, поэтому инфузионное лечение острой кишечной непроходимости целесообразно начинать с внутривенного введения изотони­ческого раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять растворы, содержащие калий. При введении достаточного количества водно-электролитных растворов центральное венозное давление восстанавливается до нормальных величин (5—10 см водн. ст.) и удержива­ется на этом уровне, диурез возрастает до 40 мл/ч.

Плазма или кровь при лечении вво­дится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. Операцию можно начинать при восстановлении нормального пульса, артериального, центрального венозного давления и диуреза. В процессе подго­товки к операции целесообразно введение антибиотика широкого спектра действия, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость (предусматривается возможность некроза кишки и инфицирование).

Консервативное лечение

Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости на ранних стадиях. Можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют:

1.

постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давле­ние в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частич­ную спаечную непроходимость, восстановить моторную функцию);

2.

чтобы лечить болезнь, используют сифонную клизму. При толстокишечной обтурационной непроходимости она позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию;

3.

колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию, но также иногда устранить заворот сиг­мовидной кишки. У больных с высоким риском хирургического вмешатель­ства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся металлический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом лик­видировать непроходимость.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденально­го и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах.

Определить результаты консервативного лечения острой кишечной непроходимости позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на не­эффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыха­тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков пе­ритонита.

Как лечить непроходимость хирургическими методами?

Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости осложненной формы. Хирургическое лечение является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют средин­ную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, про­извести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию бры­жейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, что, как полагают некоторые хирурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места не­проходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэто­му во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой за­слонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с мно­жеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после лечения для выведения высо­котоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания, введения энтеросорбентов и антибактериальных пре­паратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообращения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.

Видео: Симптомы и лечение острой кишечной непроходимости