BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Острая эмпиема плевры симптомы и лечение

Эмпиемой плевры называется скопление гноя в полостях организма. Острая форма болезни носит гнойный характер. Формирование недуга, как правило, связано с проникновением инфекционного агента в плевральную полость различными путями. Нередко эмпиема может развиваться после непосредственного попадания микроорганизмов в полость плевры при ее ранении.

Симптомы развития острой эмпиемы плевры

Со времен Гиппократа скопление гнойного экссудата в анатомически предуготованной полости называют эмпиемой (например, эмпиема желчно­го пузыря, эмпиема полости сустава). Заболевание иногда называется гнойным плевритом, так как причины их возникновения и механизм разви­тия практически идентичные. Тот и другой термин не совсем точно отража­ют сущность заболевания, так как эмпиема плевры и различные формы экссудативных плевритов фактически являются осложнением других заболева­ний (гнойные заболевания легких и органов брюшной полости). Почти у 90% больных болезнь возникает в связи с воспалительными про­цессами в легких (на фоне острой пневмонии 5%, абсцесса легкого 9— 11%, при гангрене легкого 80—95%). Бурное развитие острой эмпиемы плевры наблюда­ется при прорыве в плевральную полость абсцесса или гангрены легкого.

Как и другие гнойно-воспалительные процессы, эмпиема может быть острой и хронической. В последующем рассасывание гнойного экссудата сопровождается отложением на плевральных листках нитей фибрина, что может сопровождаться их склеиванием и облитерацией плевральной полости.

Патомеханизм эмпиемы плевры острой формы

Все формы болезни имеют общие симптомы:

1.

кашель с выделением мокроты,

2.

одышка, боли в груди,

3.

повышение температуры тела,

4.

а также признаки интоксикации орга­низма.

В начальной стадии формирования болезни значительная часть экссу­дата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупо­риваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной по­лости прекращается. В связи с этим развивается главный симптом эмпиемы плевры - накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Воспалительный процесс при острой эмпиеме плевры свя­зан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих интерлейкины (макрофа­ги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. При этом значительно увеличивается концентрация этих ме­диаторов воспаления в крови. Избыток их угнетает регулирующую функцию иммунной системы. Из факторов защиты организма интерлейкины и другие медиаторы воспаления превращаются в факторы агрессии, фактор дальней­шего разрушения тканей воспалительным процессом.

В связи с этим воспа­лительный процесс при острой эмпиеме плевры прогрессирует, усиливается интоксикация организма, развивается дисфункция жизненно важных органов, которая может закон­читься полиорганной недостаточностью и сепсисом.

Задача врача заключа­ется в том, чтобы при лечении острой эмпиеме плевры адекватными мероприятиями не допустить ги­перактивацию клеток, выделяющих интерлейкины, активные радикалы, фактор агрегации тромбоцитов и другие медиаторы воспаления. Это позво­лит предотвратить переход обычной, контролируемой реакции организма на воспаление в неконтролируемую системную реакцию, чреватую развитием сепсиса.

В тех местах, где экссудат не разъединяет листки плевры, происхо­дит склеивание плевральных поверхностей за счет выпавшего фибрина. Экссудативная фаза острой эмпиемs плевры со временем переходит в пролиферационную. На месте погибшего и отторгнувшегося мезотелия на плевре появляются грануляции, которые превращаются в соединительную ткань и образуют плотные швар­ты (спайки). Образование спаек при эмпиеме плевры в известной мере благоприятный признак, так как спайки способствуют отграничению воспалительного процесса и да­же облитерации плевральной полости.

Другой вариант развития симптомов болезни

Иногда течение эмпиемы плевры имеет торпидный характер. Воспаление постепенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки. Так как гнойный экссудат не всасывается, то он может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В послед­нем случае к симптомам болезни относятся гнойники между мышцами грудной клетки, под ко­жей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema ne-cessitatis).

Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном тече­нии воспалительного процесса в плевральной полости, как правило, рых­лые, грануляции вялые, образование соединительной ткани и отграничение воспаления швартами бывают замедлены. В толще рыхлых шварт и вялых грануляций появляются новые мелкие очаги инфекции. При таких измене­ниях создаются условия для перехода острого процесса в хронический.

Осложнения эмпиемы плевры

Пер­востепенное значение для превращения острой формы болезни в хроническую имеет постоянное инфицирование плевральной полости. Оно возникает при открытой эмпиеме, когда имеется сообщение полости эмпиемы с оча­гами деструкции в легких (абсцесс, гангрена и др.), с гнойниками в тканях грудной клетки, с бронхоплевральными свищами.

Микробная флора при эмпиеме плевры обычно смешанная — аэробная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная па­лочка и др.) и анаэробная. Наиболее часто встречается неклостридиальная анаэробная инфекция (пептострептококки и др.), в большинстве случаев обнаруживаемая при абсцессах легких и других гнойных процессах.

Воспаление при острой эмпиеме плевры нередко переходит на плевральную полость из воспалительных очагов, расположенных в непосредственной близости от плевры. Симптомы осложнений эмпиемы плевры развиваются при наличии:

1.

субплеврально расположенных очагов пневмонии,

2.

медиастините,

3.

остром панкреатите,

4.

прорыве субплеврально расположенного абсцесса легкого в плевральную полость.

Более редким является вовлечение в воспалительный процесс плевры гематогенным путем, из первичных очагов гнойного воспаления.

Диагностика эмпиемы плевры острой формы

По современным представлениям, клиника болезни укла­дывается в картину тяжелого синдрома системной реакции на воспаление, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

При закрытой эмпиеме плевры кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о нали­чии бронхоплеврального свища. Особенно большое количество мокроты боль­ные отделяют в положе­нии на здоровом боку, ко­гда создаются условия для улучшения оттока гноя.

При тотальной эмпие­ме больные из-за резкой боли и одышки не могут лежать и принимают по­ложение полусидя. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее. Не принимая вы­нужденного положения, больные чаще лежат на пораженной стороне груд­ной клетки, что ограничи­вает ее дыхательные экс­курсии, а вместе с этим уменьшает боль.

У большинства больных при острой эмпиеме плевры имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о выраженной дыхательной недостаточности, кислород­ном голодании и ацидозе. Пульс обычно учащен до 110—120 в 1 мин. Темпе­ратура тела, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостной и неклостридиальной анаэробной инфекциях, имеет гектический характер. Кли­ническая картина симптомов острой эмпиемы плевры похожа на сепсис (необходимы неоднократные посевы при выявлении инфекции). При положительном результате можно с уверенностью говорить о сепсисе. Отсутствие температурной реакции свидетельствует обычно об ареактивности организма, но не исключает сепсис.

При исследовании грудной клетки симптомом болезни выступает отставание пораженной по­ловины при дыхании. Межреберные промежутки при острой эмпиеме расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. При сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих поло­вин грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная складка несколько толще, а исследование более болезненно.

Особенности лечения острой эмпиемы плевры

Независимо от этиологии и формы болезни при лечении необходимо обеспечить:

1.

раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее;

2.

ско­рейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечеб­ной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.).В результате рас­правления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется;

3.

рациональное антибактериальное лечение (местное и общее);

4.

поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компо­нентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей.

Промывания в терапии острой эмпиемы плевры

При свободных формах болезни применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептиче­скую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости про­водят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При на­личии бронхиального свища этот метод лечения противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Поддерживающая терапия при острой эмпиемы плевры

Не следует забывать о поддержании сердечной деятельности назначением соответствующих препаратов. До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения (Фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (Тиенам, Имипенем и др.), Метронидазол или антисептики (Диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.).

При туберкулезной острой эмпиеме плевры вводят туберкулостатические препараты.

Хирургические методы удаления острой эмпиемы плевры

Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной поло­сти и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие не­скольких участков отграниченной эмпиемы плевры показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактери­альными препаратами и последующим дренированием.

Аналогичная проце­дура во время лечения острой эмпиемы плеврыпроводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакотомия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры.

При отсутст­вии эффекта от указанных мероприятий в лечении острой эмпиемы плевры? когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить не­возможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалени­ем измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к бы­строму расправлению легкого и облитерации полости плевры.

Виды эмпиемы плевры

По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые (длительность заболевания до 8 нед) и хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эм­пиемы разделяют следующим образом.

1.

По характеру экссудата:

2.

По характеру микрофлоры:

3.

По распространенности процесса:

4.

По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы:

5.

По характеру сообщения с внешней средой:

Виды эмпием плевры по локализации

Эмпиемы классифицируются по локализации и протяженности воспаления на ограниченные и неограниченные. Ограниченные острые эмпиемы плевры по локализации делятся на:

1.

апикальные (в области верхушки легкого),

2.

базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого),

3.

медиастинальные (проецирующиеся на медиальную поверхность легкого, обращенную к средостению),

4.

пристеночные (проецирующиеся на латеральную поверхность легкого).