BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Лечение и симптомы неспецифического язвенного колита

Заболевание представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Неспецифический язвенный колит встречается почти в два раза выше, чем заболевания Крона (около 80 больных на 100 000 населения).

Симптомы

Заболевание характеризуются кровавым поносом, который обостряется и прекращается без видимой причины. У большинства больных симптомы колита проявляются в возрасте 15—30 лет. Семейные заболевания регистрируют в 2—5% наблюдений.

Признаки колита разной тяжести

Клинические проявления заболевания зависят от распространенности поражения, наличия или отсутствия осложнений. Различают острый колит, скоротечную, хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы недуга. По тяжести клинических проявлений выделяют:

Ведущие симптомы заболевания — диарея и выделение крови (кровавая диарея).

Воспаление первично начинается в слизистой оболочке. Макроскопические симптомы неспецифического язвенного колита зависят от тяжести заболевания.

1.

Колит в легкой форме вызывает диффузную гиперемию, эрозии и единичные неглубокие язвы.

2.

Язвенный колит средней тяжести характеризуется "зернистой" слизистой оболочкой (в виде "булыжной мостовой"), множеством несливающихся эрозий и язв неправильной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения, налеты фибрина, гной, слизь. Процесс локализуется преимущественно в левой половине толстого кишечника. В подслизистом слое заметны нейтрофильные инфильтраты.

3.

При симптомах тяжелой формы интенсивное некротизирующее воспаление распространяется на все отделы. Инфильтрация крипт нейтрофилами сопровождается об­разованием микроскопических абсцессов и изъязвлением.

При хроническом неспецифическом язвенном колите в поверхностном эпителии могут появляться признаки дисплазии эпителия. В связи с этим риск развития рака на протяжении 15—20 лет возрастает. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию, массивное кровотечение, которое может потребовать экстренного оперативного вмешательства. Иногда колит протекает настолько тяжело, что отторгается вся слизистая оболочка.

Диагностика

При гистологическом исследовании обнаруживают симптомы атрофии слизистой оболочки, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистой основы с образова­нием микроабсцессов в криптах. При их слиянии возникает изъязвление с последующим развитием рубцового фиброза и псевдополипоза. Колит может поражать изолированно от­дельные участки толстого кишечника (сегментарное поражение) или локализо­ваться только в восходящем отделе.

В сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к слизистой оболочке. Такие же антитела обнаруживаются и у здоровых людей. Прямых доказательств роли антител в патогенезе заболевания язвенный колит нет, как нет и убеди­тельных доказательств аутоиммунной природы заболевания.

Колит и болезнь Крона с эпидемиологической и этиологи­ческой точек зрения имеют много общего. В отличие от Крона, однако, при язвенном колите поражается преимущественно слизистая оболочка.

Симптомы острой формы

Лечение и симптомы неспецифического язвенного колита острой формы. При ней толстый кишечник поражается почти тотально.

У пациентов отмечаются следующие симптомы:

1.

сильные боли по всему животу,

2.

тенезмы,

3.

рвота,

4.

высокая температура тела.

5.

Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишечника.

6.

У 10% больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи, гноя.

7.

Острый колит характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

Механизм развития

Острая форма болезни развивается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженного кишечника, нарушение перистальтики). Токсическая дилатация на фоне неспецифического язвенного колита обусловлена:

1.

повреждением нервного сплетения в стенке кишечника,

2.

дистрофией мышечных волокон,

3.

электролитными нарушениями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболочки,

4.

повышением проницаемости стенки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки органа.

Смерть при симптомах болезни острой формы может наступить в первые дни (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность при диагнозе колит достигает 20%.

Осложнения язвенного колита

Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается тяжелыми осложнениями:

1.

массивным кровотечением (5—6%),

2.

токси­ческой дилатацией (2—6%),

3.

реже перфорацией.

4.

Кровотече­ние может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции.

Симптомы хронического колита

У подавляющего большинства больных поражение при хроническом язвенном колите ограничивается пря­мой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

Обострение болезни провоцируют:

1.

эмоциональный стресс,

2.

переутом­ление, погрешность в диете,

3.

применение антибиотиков, слабительных средств и др.

В периоды обострения cимптомы обострения неспецифического язвенного колита напоминают признаки острой формы процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным. При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, симптомы медленно, но неуклон­но прогрессируют.

Лечение неспецифического язвенного колита

Консервативное лечение болезни включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В).

Хорошие результаты дает лечение Сульфасалазином и его аналогами, обладающими ан­тибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают кортикостероидные гормоны (Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон): Преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг два раза в день), при тяжелой форме — внутривенно.

В лечении неспецифического язвенного колита назначают также парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования по­терь воды, электролитов, восстановления кислотно-основного состояния. При снижении гемоглобина до 100 г/л показано переливание компонентов крови. Иммуносупрессоры (Азатиоприн, Циклоспорин и др.) Применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз кортикостероидов, а также для снижения вероятности рецидива.

На основе данных о нарушении баланса между про- и антивоспалительными интерлейкинами разрабатыва­ется антицитокиновая терапия. У пациентов с язвенным колитом, рефрактерным к стероидной терапии, наблюдается значительное улучшение при лечении клизмами, содержащими антивоспалительный IL-10, отмечены уг­нетение активности моноцитов (уменьшение секреции провоспалительных цитокинов), тенденция к восстановлению баланса между про- и антивоспалительными цитокинами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишечника, токсическая дилатация). При тяжелой стадии болезни операция показана, если интенсивное лечение в течение 5 дней не принесло успеха. Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями.

Колопроктэктомия при неспецифическом язвенном колите

Лечение и симптомы неспецифического язвенного колита осложненной формы. Оперативное лечение направлено на удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальным методом является колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой по Brooke. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содер­жимое, больной должен постоянно носить калоприемник, испытывать огра­ничения в семейной и социальной жизни.

Многие отказываются при диагнозе колит от этого типа операции, да и у хирургов такое лечение не вызывает энтузиазма. Для устранения этого недостатка Коек (1969, 1973) предложил удерживающую илеостомию с формированием резервуара из соединенных анастомозами нескольких петель подвздошной кишки. В этом случае тонкокишечное содержимое удерживается некоторое время в созданном резервуаре, что позволяет обходиться без калоприемника. Недостатком операции является большое число осложнений.

Cфинктерсохраняющая операция

Ravitch и Sabiston (1947) предложили производить сфинктерсохраняющую операцию. Для этого производят резекцию пораженного кишечника с сохранением небольшой культи и анального сфинктера. Пора­женную слизистую оболочку культи иссекают до анального сфинктера, т. е. удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз.

Преимуществом этого метода при диагнозе колит является радикальность иссечения пораженного кишечника, сохранение парасимпатической иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, функции мочевого пузыря и половой функции, избавление от илеостомы. Для того чтобы избежать частого жидкого стула (недостаток операции), формируют резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладывают илеоанальный анастомоз.

Проктоколэктомия как метод хирургического лечения

Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномомент­ную резекцию с сохранением части кишечника и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция является недостаточно радикальной — сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдаются наиболее часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

Операцию проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2—3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента с диагнозом колит, спустя 3 — 6 мес, производят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы (по Brooke или с резервуаром по Коек).

Cубтотальная резекция пораженной кишки

В последние годы применяют субтотальную резекцию пораженной кишки с выведением илеостомы и сигмостомы [Федоров В.Д., 1982], что позволяет резко уменьшить интоксикацию. Сохраненную часть сигмовидной кишки подвергают интенсивному системному и местному лечению. После стихания воспаления в слизистой оболочке сохраненной части сигмовидной и прямой кишки производят восстановительную опе­рацию с наложением илеосигмоанастомоза или илеоректоанастомоза.

Такое лечение позволяет сохранить резервуарную функцию и анальный сфинк­тер. Однако при операции недостаточно радикально иссекаются воспа­ленные отделы кишечника, в которых часто наблюдаются наиболее выра­женные изменения слизистой оболочки (прямая и сигмовидная кишка), опасность рецидива.

При сегментарном язвенном колите иссекают только пораженный сег­мент с наложением анастомоза конец в конец. Проктэктомию про­изводят преимущественно при массивных кровотечениях из прямой кишки.

Прогноз лечения

Международный опыт показал преимущество колопроктэктомии с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой операции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, так как они испытывают лишь незначительные ограничения в повседневной жизни.

Несомненно, наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия, но при этом возникает вопрос, почему в одних клиниках этим способом лечат почти половину поступивших больных, в других — не более 10%. Разница в частоте радикальных операций объясняется недостаточной квалификацией, неполной осведомленностью и энтузиазмом хирургов. Больных с тяжелым язвенным колитом необходимо концентрировать в специализированных отделениях, где имеются искусный персонал и условия для интенсивной терапии.

Болезнь Крона поражает преимущественно подвздошную кишку. Ее симптомы имеют много общего с язвенным колитом в патогенезе и течении заболевания.

Причины колита

Существуют как генетиче­ски детерминированные, так и приобретенные виды болезни, связанные с дейст­вием отрицательных факторов внешней среды. Чаще заболевают лица европеоидной популяции и жители Востока, нежели негроидной.

Этиология язвенного колита изучена недостаточно. Полагают, что инфекция является непрямым триггерным фактором, имею­щим связь с изменением и значительным увеличением кишечной микро­флоры в кишечнике. Аллергия также может вызвать симптомы неспецифического язвенного колита: исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению клинического течения заболевания.

Исследования последних лет убедительно показали, что цитокины являются наиболее важным звеном в регуляции иммунной системы кишечника. Так, при язвенном колите цитокины оказывают иммунорегулирующее и провоспалительное действие, наблюдается повышение уровня провоспали-тельных (IL-1, TNF, IL-12, IL-6, IL-8) и антивоспалительных (IL-4, IL-10, IL-lra, IL-11) интерлейкинов. Увеличение концентрации их в крови имеет прямую коррелятивную связь с тяжестью язвенных колитов. Одной из важ­нейших причин возникновения болезни является нарушение баланса между про- и антивоспалительными интерлейкинами в сторону повы­шения концентрации провоспалительных.

Видео: Елена Малышева про лечение и симптомы неспецифического язвенного колита