BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Гангрена легкого лечение и симптомы

Гангрена - это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Заболевание вызывает всасывание продуктов гнилостного распада и бактериальных ток­синов из легкого в организм. Болезнь также стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF, IL-8) и активных радика­лов (NO, 02 и др.), которые способствуют расширению зоны гангрены. В связи с этим реакция организма на воспаление принимает системный характер, контроль иммунной системы над происходящими процессами ослабевает или утра­чивается. Это приводит к симптомам резкой интоксикации организма больного, дисфункции жизненно важ­ных органов и угрозе развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности или септического шока.

Симптомы начинающейся гангрены легкого

1.

При данном заболевании рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый харак­тер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции.

2.

У больных появля­ется часто повторяющийся мучительный ка­шель.

3.

В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса.

Симптомы осложнений гангрены легкого

Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде болезни, нередко обусловливающими летальный исход, являются:

1.

прорыв абсцесса при гангрене легкого в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса;

2.

кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие чего может наступить асфиксия;

3.

аспирация гноя при гангрене легкого в непораженные участки бронхиального дерева и раз­витие новых абсцессов;

4.

бразование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге.

Зона некроза при гангрене, даже при тяжелом процессе, может отграничиться от здо­ровой ткани, тогда клиническая картина становится похожей на таковую при абсцессе, нередко переходя в хроническую форму. Если отграничения не происходит, гангрена легкого прогрессирует, то необходимо провести срочное хирургическое вмешательство. Это единственный способ попытаться спасти жизнь больного. До появления антибиотиков и современных методов ин­тенсивной терапии больные гангреной легкого обычно погибали в первые дни заболевания.

Диагностика гангрены легкого

В настоящее время благодаря ранней диагностике и эффективному лечению пневмонии и начальной формы абсцесса современными антибиотика­ми (цефалоспорины III поколения, макролиды, карбопенемы, фторхинолоны, метронидазол и др.) число больных с острыми абсцессами и гангреной легких резко сократилось.

Таким образом, диагноз болезнио можно установить на основании жалоб, анамнеза, развития забо­левания, оценки тщательно проведенного физикального исследования, по­зволяющего выявить характерные симптомы гангрены легкого. Неоценимую помощь в поста­новке диагноза оказывают инструментальные методы:

Помимо рутинного исследования крови при гангрене легкого необходимо периодически брать кровь для выявления возможной бактериемии (она наблюдается у 8—20% больных гангреной легкого), регулярно проводить бактериологическое исследование мокроты и бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии или пунк­ции полости абсцесса с целью определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам и для дифференциальной диагностики с туберкулезом и грибковыми поражениями.

Диагностические признаки гангрены легкого

При исследовании больного готмечают выраженную дыхательную недостаточность — одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пора­женным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструк­ции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают мно­жество влажных хрипов различного калибра.

Рентгенологически в начале гангрены легкого в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем.

При рентгенологическом исследовании легких и компьютерной томогра­фии в наиболее крупных полостях выявляются секвестры разной величины.

Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии тяжелого синдрома системного ответа на воспаление. Наблюдаются:

1.

тахикардия,

2.

тахипноэ,

3.

рез­кое повышение температуры тела,

4.

выраженные дисфункции легких, сердеч­но-сосудистой системы, печени и почек.

5.

Лейкоцитоз при гангрене легкого достигает 20—30 • 109/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-элек­тролитного и кислотно-основного состояния.

6.

СОЭ при гангрене легкого возрастает до 60—70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. Фактически при гангрене легкого речь идет о тяжелом сепсисе.

Дифференциальный диагноз болезни

Дифференциальный диагноз гангрены легкого надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, которая по сути дела является абсцессом паразитарного происхож­дения, а также с различными видами ограниченных эмпием плевры.

Особенности лечения при гангрене легкого

Всем тяжелобольным с симптомами гангрены легкого необходима интенсивная терапия для:

1.

восполне­ния водно-электролит­ных и белковых потерь,

2.

коррекции кислотно-ос­новного состояния,

3.

дез­интоксикации,

4.

поддер­жания функции сердеч­но-сосудистой и дыха­тельной систем, печени, почек.

Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. При отсутствии данных о чувствительности микрофлоры в лечении гангрены легкого целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон-роцефин) или II поколения (Цефуроксим, Цефамандол). Очень хороший эффект получен при лечении гангрены легкого антибиотиком Тиенам (комбинированный препарат — Имипенем/Циластатин). Это антибиотик ультраширокого спектра, фактиче­ски действующий на все клинически значимые патогенные микроорганиз­мы. В связи с этим его можно назначать в лечении гангрены легкого при смешанной инфекции эмпи­рически до получения результатов посева крови, мокроты, раневого отде­ляемого. Препарат накапливается в бронхолегочной системе в высокой кон­центрации и удерживается в течение длительного времени (препарат вводят один раз в сутки). Используют в лечении гангрены легкого также комбинацию цефалоспоринов с Гентамицином, Метронидазолом.

Повторные перелива­ния компонентов крови — эритроцитной массы, плазмы, альбумина, гам­ма-глобулина — показа­ны при анемии, гипо-протеинемии, низком содержании альбумина.

Бронхоскопия в терапии гангрены легкого

Помимо внутривенного, внутримышечного или перорального введения антибиотиков, целесообразно для лечения гангрены легкого вводить их непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абс­цесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения.

Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежеднев­ную бронхоскопию. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации со­держимого и введения антибиотиков. Не следует забывать при лечении гангрены легкого о назначении препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Это позволяет более эффек­тивно откашливать мокроту. Рекомендуется проводить постуральный дренаж, чтобы пре­дотвратить затекание гноя в здоровое легкое (кроме того, гной будет лучше удаляться при от­харкивании).

Питание при гангрене легкого

Большое значение при лечении гангрены легкого имеет полноценное пи­тание больного, богатое белками и витаминами. Учитывая большие поте­ри белка, пациент дол­жен получать в сутки не менее 3500—4000 кало­рий (в международной системе единиц 1 кало­рия = 4187 Дж). Для этих целей используют энтеральное, зондовое и па­рентеральное питание.

Лечение осложнений гангрены легкого

Лечебные мероприятия определяются характером осложнений:

1.

при развитии напряженного пневмоторакса на фоне гангрены легкого необходимо срочное дре­нирование плевральной полости;

2.

при кровотечении в бронхиальное дерево показана срочная интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание кро­ви в бронхи здорового легкого. В дальнейшем проводят гемостатическую те­рапию и оперативное вмешательство.

3.

Вновь образовавшиеся и метастатические абсцессы в легком лечат в со­ответствии с изложенными выше принципами лечения гангрены легкого.

Хирургическое удаление гангрены легкого

При ост­ром абсцессе предпочтение отдается консервативному лечению гангрены легкого. Если же оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений ме­жду висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции при лечении гангрены легкого производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дре­наж с помощью троакара.

Консервативное лечение гангрены легкого бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьше­нию) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддаю­щейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно реко­мендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

Показания к операции при гангрене легкого

Резекция при инфекционных деструкциях легких показана:

1.

при гангрене легкого, после соответствующей подготовки;

2.

при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента);

3.

при хроническом абсцессе легкого.

При распространенной гангрене легкого предпочтительно производить пневмонэктомию.

Прогноз лечения болезни

При своевременно начатом и правильном лечении гангрены легкого более чем в 80% случаев наступает выздоровление. Исходы заболевания бывают различными.

1.

Полное выздоровление, когда исчезают клиническая симптоматика и рентгенологические симптомы гангрены легкого.

2.

Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические симптомы гангрены легкого, однако рентгенологически в легком определяется су­хая полость.

3.

Клиническое улучшение гангрены легкого: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с ин­фильтрацией легочной ткани по периферии.

4.

Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза гангрены легкого без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма, развивается декомпенсированное легочное сердце, появляется дистрофия паренхиматозных органов.

5.

Летальный исход в лечении гангрены легкого в настоящее время наблюдается редко.