BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Бронхоэктатическая болезнь симптомы и лечение

Бронхоэктатическая болезнь - это приобретенное заболевание, возникающее в детском и юношеском возрасте. Она характеризуется локализованным хроническим нагноительным процессом в регионарно расширенных бронхах, преимущественно нижних сегментов легких.

Симптомы начинающейся бронхоэктатической болезни

Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковид­ные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Это главные симптомы бронхоэктатической болезни. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детском возрасте пневмонии, или после гнойной инфекции.

Бронхоэктазы - главный признак бронхоэктатической болезни

Бронхоэктазы - это приобретенные стойкие необратимые локальные расширения бронхов в результате деструкции и нарушения нервно-мышечного тонуса их стенок с выраженными структурными изменениями и функциональной неполноценностью. В бронхоэктазах обычно формируется хронический гнойный воспалительный процесс. Но иногда развиваются симптомы бронхоэктатической болезни с сухими бронхоэктазами, клинически ничем не проявляющиеся или осложняющиеся кровохарканьем.

По происхождению различают первичные бронхоэктазы, возникающие при отсутствии предшествующих изменений легочной ткани, т.е. других заболеваний легких, и вторичные бронхоэктазы, являющиеся осложнением других заболеваний.

Другие проявления бронхоэктатической болезни

Для заболевания ха­рактерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некото­рых случаях больных беспокоит только кашель с постепенно увеличивающимся количеством мокроты. Однако чаще периоды относи­тельного благополучия сменяются периодами обострений, во время кото­рых повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты (от 5 до 200—500 мл и более). Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя (нижний — гной, сред­ний — серозная жидкость, верхний — слизь). Нередко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных при бронхоэктатической болезни бывают легочные кровотече­ния. Источниками кровохарканья и кровотечений являются аневризматически расширенные мелкие сосуды в подвергающейся гнойной деструкции слизистой оболочке бронхов.

Частыми симптомами обострения бронхоэктатической болезни являются боль в груди, одышка. Классический признак бронхоэктатической болезни — пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях (синдром ги­пертрофической остеоартропатии, описанный Пьером Мари и Бамбергером).

Симптомы врожденной бронхоэктатической болезни

Врожден­ные бронхоэктазы встречаются редко. Эти симптомы бронхоэктатической болезни обусловлены эмбриональными пороками развития бронхов, например при кистозной гипоплазии легкого, сотовом легком. Обычно в таких случаях они сочетаются с другими порока­ми развития, например с синдромом Картагенера (сочетание бронхоэктазов с пансинуситом и situs viscerum inversus), пороками развития позвонков и ребер, расширением пищевода и др.

Первичные бронхоэктазы как симптом бронхоэктатической болезни чаще всего локализуются в нижней доле левого легкого. Вторичные бронхоэктазы наиболее часто располагаются в средней доле правого легкого.

Приобретенное бронхоэктатическое заболевание и его признаки

Приобретенные формы болезни развиваются у детей в первые 3 года жиз­ни в 50% случаев на фоне пневмонии, осложняющей течение детских ост­рых болезней — кори, коклюша и др. Развитию симптомов бронхоэктатической болезни способству­ют также

1.

хронический абсцесс легких,

2.

туберкулезная каверна,

3.

инородное тело в бронхах,

4.

хронический обструктивный бронхит.

5.

бронхиальная астма,

6.

муковисцидоз.

Симптомы разных видов бронхоэктатической болезни

По морфологическим симптомам заболевание разделяют на:

1.

ретенционную,

2.

деструктивную

3.

и ателектатическую формы.

Ретенционные бронхоэктазы развиваются вследствие снижения мышечного тонуса бронхов (чаще в связи с прогрессированием хронического бронхита, реже при гипоплазии мышц бронхов в детском возрасте). По форме это обычно цилиндрические бронхоэктазы.

Симптомом бронхоэктатической болезни деструктивного вида выступают мешотчатые бронхоэктазы, которые, как правило,, характеризуются гнойным расплавлением стенки бронха, ее возможным изъязвлением на всю глубину с последующим развитием склероза, исчезновением мышц, желез, хряща и эластических волокон, вовлечением в воспалительный процесс респираторной ткани (перифокальная пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких, полный или частичный ателектаз). Ателектатические бронхоэктазы по форме сходны с ретенционными.

Синдромы бронхоэктатической болезни

Основные синдромы у больных с бронхоэктатической болезнью:

1.

синдром бронхиальной дискринии,

2.

ателектаза,

3.

воспалительный

4.

и астенический.

Стадии развития бронхоэктатической болезни и их признаки

Клинические и рентгенологические симптомы меняются в зависимости от стадии ее развития. Выделяют три ста­дии развития заболевания, соответствующие приведенным выше стадиям морфологических изменений в легких.

У больных во II стадии развития трудо­способность резко снижена, в III стадии больные нетрудоспособны. Они часто тягостны для окружающих вследствие неприятного запаха выдыхае­мого ими воздуха и выделения большого количества мокроты.

Симптомы I стадии бронхоэктатической болезни

Стадия I — начальная. К симптомам этой стадии относятся непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, редкие обострения бронхоэктатической болезни с клинической карти­ной бронхопневмонии. При бронхографии выявляют цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.

Симптоматика II стадии бронхоэктатической болезни

Стадия II — стадия нагноения бронхоэктазов. Она может быть подраз­делена на два периода. В первом периоде симптомом бронхоэктатической болезни выступает гнойный бронхит с обострениями в виде бронхопневмоний.

Во втором периоде заболевание сопровождается постоянным кашлем с выде­лением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут. Иногда наблюдается кро­вохарканье или кровотечение. Обострение бронхоэктатической болезни в виде бронхопневмо­нии наблюдается 2—3 раза в год. Характерные симптомы этой стадии:

1.

гнойная интоксикация,

2.

дыхательная

3.

и сердечная недостаточность. При рентгенологическом иссле­довании выявляют распространенное поражение (1—2 доли), участки фиброза легочной ткани. В периоды обострения появляются фокусы пневмонии.

Проявления III стадии бронхоэктатической болезни

Стадия III — стадия деструкции. Она также может быть подразделена на два периода: IIIа — характеризуется тяжелым течением бронхоэктатической болезни. Главный симптом этой стадии - выраженная интоксикация. Количество выделяемой гнойной мокроты увеличивается до 500—600 мл/сут; возникают частые кровохарканья, легочные кровотечения. Развиваются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смеще­ние средостения в сторону пораженного легкого.

В стадии IIIб к перечисленным симптомам присоединяются:

1.

тяжелые расстройства сердечной деятельности,

2.

дыхательная недостаточ­ность,

3.

необратимые дистрофические изменения печени и почек.

Симптомы осложнений бронхоэктатической болезни

Наиболее частыми осложнениями являют­ся повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, менингит.

Результатами множественных деструктивных и воспалительных изменений бронхиального дерева становятся:

1.

неравномерность вентиляции,

2.

нарушения вентиляционно-перфузионных отношений,

3.

прогрессирующая артериальная гипоксия.

Одним из гемодинамических осложнений болезни является развитие легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией мелких легочных артериол и альвеолярных сосудов вследствие альвеолярной гипоксии, что также приводит к формированию хронического легочного сердца.

Особенности лечения бронхоэктатической болезни

Терапия направлена:

1.

на борьбу с инфекцией, гиперсекрецией, обструкцией дыхательных путей и осложнениями (кровохарканье, гипоксемия, дыхательная недостаточность и легочное сердце),

2.

на улучшение дренажа бронхов (муколитические препараты и средства, способствующие отхождению мокроты),

3.

устранение заболеваний, повлекших развитие бронхоэктазов (обострения хронических заболеваний бронхолегочного аппарата, очаги хронической инфекции).

Немедикаментозное лечение заболевания

Немедикаментозное улучшение дренажа бронхов включает активные методы лечения бронхоэктатической болезни:

1.

бронхоскопический лаваж,

2.

чрескожную микротрахеостому или эндобронхиальную катетеризацию с аспирацией содержимого бронхоэктазов, их промыванием и последующим введением лекарственных веществ;

3.

пассивные методы лечения бронхоэктатической болезни: ЛФК, постуральный дренаж, дыхательную гимнастику, ингаляционную терапию, общий массаж, лечебную перкуссию, вибрационный массаж;

Медикаментозная терапия бронхоэктатической болезни

Терапия направлена на борьбу с инфекцией, гиперсекрецией, обструкцией дыхательных путей и осложнениями (кровохарканье, гипоксемия, дыхательная недостаточность и легочное сердце), на улучшение дренажа бронхов (муколитические препараты и средства, способствующие отхождению мокроты), устранение заболеваний, повлекших развитие бронхоэктазов (обострения хронических заболеваний бронхолегочного аппарата, очаги хронической инфекции).

Важное место в терапии обострений заболевания занимает антибактериальная терапия с внутрибронхиальным введением препаратов через бронхоскоп или направленный катетер, интратрахеальное, интраларингеальное и ингаляционное введение.

Медикаментозные методы лечения предполагают:

1.

санацию бронхиального дерева (противобактериальные, противовирусные и противогрибковые препараты при наличии доказанного возбудителя инфекционного воспаления),

2.

устранение ремоделирования бронхов (ингаляционные глюкокортикоиды),

3.

дезинтоксикационное лечение бронхоэктатической болезни,

4.

иммуномодулирующую терапию,

5.

антимедиаторные средства лечения бронхоэктатической болезни (Эреспал),

6.

бронхолитическую терапию : метилксантины, холинолитики, антагонисты кальция,

7.

общеукрепляющее лечение (витамины, микроэлементы),

8.

профилактику обострений бронхоэктатической болезни: отказ от курения, санацию верхних дыхательных путей, иммунизацию против вирусных инфекций.

Важное место в лечении обострений занимает антибактериальная терапия с внутрибронхиальным введением препаратов через бронхоскоп или направленный катетер, интратрахеальное, интраларингеальное и ингаляционное введение.

Консервативное лечение показано больным в I и некоторым больным во II стадии заболевания, а также больным, которым хирургиче­ское лечение противопоказано. Его проводят по изложенным выше прин­ципам лечения острых гнойных заболеваний легких.

Хирургическое удаление бронхоэктатической болезни

При развитии дыхательной недостаточности показаны хирургические методы лечения. Они необходимы, когда консервативная терапия неэффективна или на ее фоне возникают осложнения.

При возникновении легочного кровотечения необходимо срочное хирургическое лечение бронхоэктатической болезни. При бронхоэктазах, локализованных в отдельных сегментах или даже долях без выраженного хронического обструктивного бронхита, также показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни.

Хирургическое лечение бронхоэктатической болезни показано больным во II—III стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распро­страняется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловлен­ных сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная опера­ция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нару­шений функции внутренних органов.

При развитии дыхательной недостаточности показаны такие методы лечения бронхоэктатической болезни: использование увлажненного кислорода, хирургическое вмешательство: оно необходимо, когда консервативная терапия неэффективна или на ее фоне возникают осложнения. При возникновении легочного кровотечения необходимо срочное хирургическое вмешательство.

При бронхоэктазах, локализованных в отдельных сегментах или даже долях без выраженного хронического обструктивного бронхита, показано хирургическое лечение. Больные нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок и дыхательной гимнастики при полном исключении курения, воздействия пыли, охлаждения и злоупотребления алкоголем.

Вид операций при бронхоэктатической болезни

Хирургическое лечение болезни заключается в удалении пораженной части легкого. Выполня­ют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных дву­сторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их вы­полняют одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в котором изменения наиболее выраже­ны. При определении объема операции необходимо помнить о частом соче­тании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли (справа).

Особенности хирургического лечения при бронхоэктатической болезни те же, что и при других гнойных заболеваниях легких. После операции, даже при большом объеме удаляемой части легкого (или легких), у молодых людей быстро улучшается общее состояние и восстанавливается трудоспособность. Поэтому целесообразно оперировать больных в детском возрасте (7—15 лет) и не позже 30—45 лет.

Больные с симптомами бронхоэктатической болезни после хирургического лечения нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок и дыхательной гимнастики при полном исключении курения, воздействия пыли, охлаждения и злоупотребления алкоголем.

Физиотерапия при бронхоэктатической болезни

Разберем кратко, как проводится физиотерапевтическое лечение:

1.

Бронходренирующие методы физиотерапевтического лечения: массаж, вибрационный массаж, продолжительная аэротерапия, лечебная перкуссия, постуральный дренаж.

2.

Муколитические методы: ингаляционная терапия веществами, воздействующими на мокроту и мукокинез.

3.

Противовоспалительные методы: УВЧ-терапия, ингаляции глюкокортикостероидов, электрофорез хлорида кальция, гепарина.

4.

Бронхолитические методы: ингаляции бронхолитиков (?2-агонисты, холинолитики), оксигеногелиотерапия, вентиляция с непрерывным положительным давлением.

Бронходренирующие методы терапии бронхоэктатической болезни

Постуральный дренаж - использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Проводят в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. Больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному отхождению мокроты из определенных сегментов легких под действием силы тяжести. Больным бронхоэктатической болезнью постуральный дренаж обязательно проводят по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном).

При обострении бронхоэктатической болезни дренаж следует использовать многократно, каждый раз до возможно полного освобождения бронхиального дерева от содержимого. Перед постуральным дренажем рекомендуют принять бронходилататоры и отхаркивающие средства. Затем через 20-30 мин проводится постуральный дренаж. В каждом положении больной выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений: воздух вдыхается через нос, а выдыхается через сжатые губы. Затем производится медленный глубокий вдох и 3- 4-кратное неглубокое покашливание.

Выделение мокроты значительно возрастает при сочетании поколачивания по грудной клетке с постуральным дренажем. Хороший результат в лечении бронхоэктатической болезни достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами, энергично проделанным массажем.

Противовоспалительные методы физиотерапии при бронхоэктатической болезни

Электрофорез гепарина - сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью Гепарина. Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, способствует лучшему отхождению мокроты, снижает легочную гипертензию. Сила тока до 10 мА, время воздействия 10-15 мин, ежедневно или через день; курс лечения бронхоэктатической болезни 10 процедур.

Электрофорез Кальция хлорида - сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью кальция хлорида. Кальция хлорид ингибирует выделение медиаторов воспаления из тучных клеток, обладает противовоспалительным действием, улучшает бронхиальную проходимость. Сила тока 10-15 мА, время 10-20 мин, ежедневно; курс лечения бронхоэктатической болезни 10 процедур.

Противопоказания для лечения бронхоэктатической болезни физическими методами:

1.

спонтанный пневмоторакс,

2.

острые гнойные заболевания легких,

3.

хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем.

Санаторно-курортное лечение болезни

Больных в фазе ремиссии при ограниченных инфильтративных изменениях без выделения гнойной обильной мокроты, при дыхательной недостаточности не выше I стадии, без склонности к кровохарканью, а также в состоянии после оперативных вмешательств при окрепшем послеоперационном рубце, достаточной компенсации функционального состояния основных физиологических систем организма не ранее чем через 3- 4 мес после операции при легочно-сердечной недостаточности не выше I стадии направляют на климатолечебные курорты (Южный берег Крыма, Кисловодск, Сочи, Гагра, Юмато-во, Паланга, Анапа, Бад-Грунд, Канн, Коста-Бланка, Коста-де-Соль, Бад-Киссинген, Аликанте, Серебряный Берег) с включением аэротерапии в теплое время года при пребывании на курорте до 30-45 дней, а при дыхательной недостаточности II стадии, без склонности к кровохарканью после санации бронхиального дерева и послеоперационном состоянии при легочно-сердечной недостаточности не выше II стадии, не ранее чем через 6 мес после операции - в местные санатории.

При тяжелом течении бронхоэктатической болезни санаторно-курортное лечение не оказывает выраженного влияния на отдаленные результаты терапии.

Улучшение состояния больных бронхоэктатической болезнью констатируют при положительной динамике: уменьшение потливости, слабости, количества отделяемой мокроты, одышки, реже кашля, клинические, лабораторные и рентгенологические признаки ремиссии воспалительного процесса в легких, отсутствие обострения основного заболевания в течение 6 мес. Снижение числа дней нетрудоспособности на 50 % (по основному заболеванию) в течение года свидетельствует о стойком улучшении состояния больных.

Ухудшение общего самочувствия, появление слабости, потливости, повышение температуры тела, учащение кашля, увеличение объема отделяемой гнойной мокроты, сухие и разнокалиберные хрипы в легких при рентгенологических и лабораторных признаках активности воспалительного процесса в легких и нарастание легочно-сердечной недостаточности ухудшают состояние.

У больных с бронхоэктатической болезнью, перенесших операции на легких по поводу нагноительных процессов, с окрепшим послеоперационным рубцом улучшение состояния проявляется хорошим самочувствием, уменьшением слабости, повышением физической работоспособности на 25 %, ремиссией после воспалительного процесса в легких с положительной динамикой показателей ФВД и отсутствием обострения воспалительного процесса в легких в течение года. Ухудшение состояния характеризуется появлением слабости, кашля, увеличением количества мокроты и повышением температуры тела, клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности воспалительного процесса в легких наряду с отрицательной динамикой показателей ФВД - нарастанием ре-стриктивных и обструктивных нарушений вентиляции.

Рекомендуют климатические курорты: Алушта, Анапа, Бахмаро, Геленджик, Зеленый Мыс, Кисловодск, Нальчик, Новый Афон, Сочи, Феодосия, Чолпон-Ата, Шуша, Юматово, Ялта.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению бронхоэктатической болезни являются:

1.

бронхоэктазы,

2.

хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем,

3.

спонтанный пневмоторакс,

4.

хроническая рецидивирующая форма тромбоэмболии легочной артерии,

5.

солитарные кисты легкого большой величины,

6.

кистозные гипоплазии легкого с частыми нагноениями,

7.

состояния после операций на легких при наличии трахеобронхиальных свищей, после неэффективных операций по поводу нагноительных процессов, при наличии плевральных выпотов.

Физиопрофилактика бронхоэктатической болезни направлена на предупреждение обострений бронхо-эктатической болезни, предотвращение прогрессирования процесса и возникновения осложнений путем улучшения дренажной функции бронхов, уменьшение бронхиальной обструкции, улучшение отхождения мокроты (бронходренирующие, бронхолитические, муколитические методы лечения бронхоэктатической болезни), уменьшение явлений воспаления (противовоспалительные методы).

Методы диагностики бронхоэктатической болезни

При осмотре для дальнейшего лечения часть грудной клетки на стороне поражения этим заболеванием легкого отстает при дыхании, особенно у больных с ателектатическими бронхоэктазами. При перкуссии в этой области определяется укорочение легочного звука или тупость. При аускультации прослушиваются крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, обычно по утрам, до того как больной откашляется. После откашливания большого количества мокроты нередко выслушивают­ся лишь сухие свистящие хрипы.

В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отли­чаться от нормальных, что следует учитывать в процессе лечения бронхоэктатической болезни. В период обострений появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Тяже­лые формы бронхоэктатической болезни сопрово­ждаются гипопротеинемией, гипоальбуминемией. В моче появляют­ся белок, цилиндры.

Инструментальные методы диагностики бронхоэктатической болезни

Рентгенологическое исследова­ние и компьютерная томография значительно дополняют данные клинического и лабораторного ис­следования. Симптомы бронхоэктатической болезни резче вы­ражены при ателектатических бронхоэктазах. Пораженный отдел легкого выявляется на рентгено­грамме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер доли значительно меньше соответ­ствующего отдела(доли,сегмента) здорового легкого.

При ателектазе нескольких сегментов появляются также смещение тени средостения в сторону ателектаза, подъем ку­пола диафрагмы на стороне пора­жения. Иногда на рентгенограм­мах и особенно на компьютерных гемограммах видны кольцевидные тени (просветы расширенных бронхов), тяжистый легочный рисунок, обусловленный перибронхитом.

Бронхография дает возможность точно охарактеризовать особенности бронхоэктатической болезни и ее распространенность. Бронхоэктазы выявля­ются в виде множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими контурами. В области расположения бронхоэктазов мел­кие разветвления бронхов и альвеолы контрастным веществом не заполня­ются. При ателектатической форме бронхоэктатической болезни расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение

При микроскопическом исследовании обнаруживаются утолщенные стенки бронхов, инфильтрированные полиморфно-ядерными клетками, с очагами разрастания фиброзной ткани и участками, лишенными эластиче­ской ткани. Стенки мешковидно расширенных бронхов при бронхоэктатической болезни покрыты плоским эпителием. Местами эпителий отсутствует. Его замешает грануляционная ткань, а кое-где имеются папилломатозные выросты эпителия.

Дифференциальная диагностика бронхоэктатической болезни

Бронхоэктатическую болезнь следует дифференцировать от абсцесса (абсцессов) легкого, центральной карцино­мы и туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы могут быть не симптомомбронхоэктатической болезни, а следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний бронхоэктатическую болезнь отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более частая нижнедолевая локализация процесса, относи­тельно удовлетворительное состояние больных при распространенном по­ражении легких.