Является основным патогенетическим звеном в лечении ожогового шока интенсивная инфузионная терапия. Она направлена на восстановление ОЦК, уменьшение гемоконцентрации, улучшение микроциркуляции, а также способствует увеличению сердечного выброса, устранению расстройств водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстановлению функции почек, дезинтоксикации организма.
Все препараты, вводимые внутривенно, подразделяются на кристаллоиды, коллоиды, препараты крови. Сроки введения, количество и время введения у этих препаратов будут разные. Разработано большое количество формул для расчета интенсивности инфузионной терапии (формулы Эванса, Брука, Коудэла и других авторов), но отметим, что их безоговорочное использование допускается только при массовом поступлении обожженных. Основной концепцией всех этих прописей является переливание половины рассчитанного объема в первые 8 часов и распределение оставшейся половины объема на 16 часов (табл. 2).
Интенсивная инфузионная терапия. Существует мнение, что восполнение ОЦК в ранние часы после получения травмы зависит не от жидкостей, которые вливают, а от скорости их введения. Считается, что ликвидация гиповолемии достигается при скорости вливания не менее 4,4 мл/кг/час, но данная схема пригодна опять же при массовом поступлении пострадавших и при оказании противошоковых мероприятий в крайне стесненных обстоятельствах, при условии, что пострадавшего не удастся в короткие сроки эвакуировать в другое лечебное учреждение.
Существует следующая схема инфузионной терапии: 2/3 объема переливают в первые 12 часов с момента получения ожога, в течение 2 суток вводят 1/2 от объема жидкости первых суток, на 3-и сутки – 1/2 от объема вторых суток. Произведенные расчеты во всех случаях являются ориентировочными. В современных условиях только индивидуальный подход к каждому пациенту и формулы для расчета инфузии являются базой, на которой строится основное лечение, главным же критерием правильности инфузии является нормализация почасового диуреза, гемодинамики, функции внешнего дыхания, отсутствие жажды, прекращение тошноты и рвоты, подъем температуры и лабораторные данные (гематокрит, гемоглобин и т. д.).
Интенсивная инфузионная терапия. Таблица 2
Ориентировочный объем инфузионной терапии при различной степени тяжести ожогового шока и последовательность вливания растворов
| Вид инфузионной среды и последовательность | Количество вливаемых растворов (мл) при шоке различной тяжести | |||||||||||
| Первые 24 часа | 12 – 24 часа | 2-е сутки | 3-й сутки | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | |
| 1. Реополюглкжин, | 400 | 400 | 800 | 400 | 400 | 800 | ||||||
| 2,5%-ный раствор натрия гидрокарбоната | 200 | 300 | 400 | 200 | ||||||||
| 3. Плазма | 250 | 500 | 500 | 250 | 250 | 500 | 250 | 500 | 500 | 250 | 250 | 500 |
| 4. Раствор | ||||||||||||
| Рингера – Локка | 500 | 400 | 400 | 300 | 200 | 200 | 500 | 500 | 400 | 300 | 200 | 200 |
| 5. 0,125%-ный раствор новокаина | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | |
| 6. Реополиглкжин | 400 | 400 | 400 | 400 | 400 | 400 | 400 | 400 | 800 | 400 | 400 | 400 |
| 7. Плазма | 250 | 500 | 750 | 250 | 250 | 250 | 250 | 500 | 500 | 250 | 250 | 500 |
| 8. 15%-ный раствор маннита | 200 | 400 | 400 | 200 | 200 | 200 | 400 | 400 | 200 | 200 | ||
| 9. 10%-ный раствор глюкозы | 200 | 300 | 350 | 200 | 350 | 400 | 500 | 600 | 200 | 300 | ||
| Итого | 2500 | 3300 | 4100 | 1300 | 1600 | 2000 | 2500 | 3300 | 4300 | 1200 | 1600 | 2200 |
Примечание. Первые 8 часов необходимо считать с момента получения ожога, а не с момента поступления пациента в стационар, поэтому необходимо компенсировать потерю жидкости, которая возникла во время транспортировки пациента. Таким образом, если пациент поступил через 5 часов после получения ожога, то в первые 3 часа необходимо перелить рассчитанный 8-часовой объем.
Количество жидкости, введенной энтерально, также должно учитываться для контроля адекватного почасового диуреза, но никак не влияет на приведенные формулы для внутривенного вливания.
Переливание крови в ожоговом шоке не показано, однако при устойчивой гипотонии, повторной кровавой рвоте, ранней анемии, на 2 – 3-й сутки рекомендуется переливание компонентов крови. Известно, что при глубоком ожоге, более 10% общей поверхности тела, потеря крови будет составлять 1% от общего объема крови на 1% площади глубокого ожога. Рекомендуют переливать компоненты крови на вторые сутки после травмы, когда прекращается разрушение эритроцитов.
В проведении противошоковой терапии нуждаются все дети с общей площадью поражения более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела. Инфузионные среды применяют те же, что и у взрослых. Объем вводимой жидкости в сутки не должен превышать 1/10 веса тела. Если ребенок пьет и нет рвоты, то количество вводимой жидкости может быть уменьшено, а прекращение жажды, тошноты и рвоты, достаточный почасовой диурез, стабилизация артериального давления свидетельствуют об адекватности инфузионной терапии.
При лечении ожогового шока у лиц пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами более 5% и поверхностными – более 10% необходимо учитывать сопутствующие заболевания, и объем инфузионной терапии не должен превышать 3 л. Если почасовой диурез составляет меньше 0,5 мл/кг/час или больше 2,0 мл/кг/час, это говорит о неправильном подборе инфузионной терапии, и необходимо срочно внести корректировку.