BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Симптомы и лечение хронического панкреатита

За последнее время панкреатит стал достаточно распространенным заболеванием. Однако правильно распознать симптомы болезни получается далеко не всегда. Достаточно часто недуг распознают уже на стадии обострения, а порой и вовсе на операционном столе. Поэтому очень важно понять все про лечение и специфику заболевания.

Симптомы

Панкреатит является прогрессирующим воспалительным заболеванием поджелудочной железы. Данное заболевание, сопровождается нарушением функций органа, и протекает с периодическими обострениями, и улучшениями.

Существуют следующие симптомы хронического панкреатита:

1.

Боли в животе распространяющиеся вверх, отдающиеся в правое или левое подреберье, поясничную область, несколько реже, наблюдаются боли в области сердца, левой лопатки. Болипроявляются через промежуток времени от одного до трех часов после еды или физических нагрузок. Боль при хроническом панкреатите может быть как постоянной, так и находить приступами. Боль в верхней части живота появляется в основном после приема алкоголя или жирной пищи. Длится такая боль, может от нескольких часов до нескольких дней.

2.

Также, в результате выработки инсулина при хроническом панкреатите возможно появление симптомов, типичных для диабета – сухость во рту, жажда, потеря массы тела, непереносимость сахара.

3.

Потеря аппетита и отвращение к жирной пище из-за нарушения процесса пищеварения.

4.

Также нередко возникают рвота и диарея, особенно после употребления острой или жирной пищи.

5.

Появление легкой желтизны кожи тела, глаз и оболочки рта как симптомы патологии.

Развивается данное заболевание довольно медленно, на протяжении нескольких лет. Проявления недуга у пациентов с хроническим панкреатитом непостоянны. Они появляются лишь на некоторое время в виде обострений. Однако, несмотря на все вышеперечисленные симптомы хронического панкреатита, точный диагноз сможет поставить только врач после соответствующего обследования.

Виды панкреатита

К настоящему времени предложено множество классификаций панкреатита и его осложнений. Это свидетельствует лишь о том, что до сих пор не создана ни одна универсальная схема клинико-морфологического подразделения различных вариантов течения данного недуга.

Выделяют две основные формы:

По характеру морфологических из­менений в ткани выделяют:

1.

индуративный хронический панкреатит,

2.

псевдотуморозный,

3.

псевдокистозный

4.

и кальцифицирующий панкреатит.

У больных с кальцифицирующей формой отмечается либо вирсунголитиаз (конкременты в просвете расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз паренхимы.

Безболевой панкреатит

Согласно решению участников II Международного симпозиума по классификации панкреатитов в Марселе (1984) , ХП клинически характеризуется рецидивирующими или постоянными болями в животе, хотя могут иметь место и безболевые формы. В ряде случаев представлена функциональная недостаточность, включающая стеаторею, сахарный диабет и др. На ранних этапах алкогольного обострения весьма напоминают приступы ОП. Большинство участников представительного Марсельского симпозиума пришли к выводу о том, что прогрессирование ОП в хронический происходит сравнительно редко.

Важно отметить, что многие клиницисты по-прежнему разграничивают хронический рецидивирующий панкреатит и безболевую форму.

Для группы больных панкреоскрозом мало характерно формирование грубых анатомических изменений, приводящих к снижению функции органа. Для второй формы хронического (безрецидивного) панкреатита, которую многие связывают преимущественно с хроническим алкоголизмом и алиментарными нарушениями (дефицит белка и витаминов в пище, нарушения жирового и кальциевого обмена), возникновение острых болевых кризов не столь свойственно. В ткани железы развиваются грубые фиброзные изменения, затрагивающие протоковую систему, и в клинической картине на первый план выступают симптомы нарушений эндокринной функций органа.

Диагностика

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболе­ванием, которое проявляется постоянными или периодически возникаю­щими болями. Хараактерны также симптомы экзокринной и эндокринной недостаточности. Хронический панкреатит характеризуется необратимыми патологическими изменениями паренхимы поджелудочной — сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы.

Болезнь может протекать с минималь­ными клиническими симптомами или под маской других болезней орга­нов брюшной полости:

1.

хронический холецистит,

2.

дискинезия желчных пу­тей,

3.

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

4.

грыжа пище­водного отверстия диафрагмы).

Поэтому необходимо точная диагностика для правильного лечения при диагнозе панкреатит. Вследствие этого установить истинную частоту болезни не представляется возможным.

Обострение панкреатита

Диагностика болезни проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают при хроническом панкреатите увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена.

У ряда больных хроническим панкреатитом ферменты в дуоденальном соке отсутствуют. При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении инкреторной функции железы свидетельст­вует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюкагона в крови. Примерно у 25% больных с симптомами недуга по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечают нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80%; при обзорной рентгеногра­фии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов.

Стадии панкреатита

Косвенные симптомы наблюдаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденография):

1.

развернутая вертикальная ветвь ("подкова") двенадцатиперстной кишки,

2.

вдавление по ее ме­диальному контуру,

3.

сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают вы­явить увеличение того или иного отдела, расшире­ние главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обу­словленный нарушением оттока сока). Следует от­метить, что оба метода исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения. Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗ И или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного ма­териала.

При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют симптомы расширения главного протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.

Консервативное лечение

Основным методом терапии является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечивающую функциональный покой железе, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод. Лекарственная терапия при диагнозе панкреатит направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы тела применяют для лечения панкреатита парентеральное питание (растворы аминокислот, концентри­рованные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным с выраженной экзокринной недостаточностью назначают препараты, содержащие ее ферменты (Панкреатин, Панзинорм и др.).

Важная роль принадлежит комплексной терапии фоновых заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки. При обострении лечение хронического панкреатита проводят по тем же принципам, что и при остром пан­креатите.

Лечение неосложненного воспаления

Адекватным методом лечения неосложненного заболевания является консервативный, основывающийся на следующих основных принципах:

1.

устранение проявлений обострения;

2.

коррекция функциональной недостаточности;

3.

поддерживающее лечение и вторичная профилактика.

Лечение болевого синдрома мало чем отличается от таковой при остром панкреатите. В тех случаях, когда болевой синдром выражен и сочетается с проявлениями ферментной интоксикации, лечение совпадает с таковым при остром панкреатите. Правда, антиферментные средства при этом используются обычно в приблизительно вдвое меньших дозах, а интенсивность анальгетической и спазмолитической терапии сообразуется со степенью выраженности болезненных расстройств. Остаются в силе и лечение, направленное на угнетение желудочной и панкреатической секреции, включая использование циметидина и холинолитиков. Находят применение и химические ингибиторы трипсина: Метилурацил и Пентоксил (соответственно по 0,5 г и 0,2—0,4 г 3—4 раза в сутки во время или после еды), Аминокапроновая кислота (внутривенно 100—200 мл 5% раствора или внутрь по 2—3 г 3—5 раз на день в половине стакана воды). Впрочем, клинический эффект упомянутых средств в лечении хронического панкреатита не отличается большой наглядностью.

Биологические антиферментные препараты нередко при заболевании панкреатит вызывают аллергические реакции, для предотвращения которых одновременно назначают антигистаминные (Димедрол, Супрастин, Тавегил, Диазолин, Фенкарол) и некоторые другие (Перитол) средства.

Как купировать боли?

Согласно М. Gulzow (1975), применение спазмолитических средств оправданодаже в период ремиссии. Вне обострения ограничиваются назначением Папаверина или Но-шпы в средних дозах (0,08 г на прием), и только при усилении болей дополнительно прибегают к препаратам красавки, в том числе к Атропину. Последний принимают по 8—12 капель 3 раза в день на протяжении 1—1,5 нед.

В той же ситуации в лечении хронического панкреатита используют назначение Циметидина по 0,2 г 3 раза на день после еды и 0,4 г на ночь на протяжении примерно месяца. Вслед за тем М. М. Богер (1984) рекомендует оставлять 0,4 г Циметидина на ночь в течение 3— 12 мес. Думается, что если это и целесообразно, то лишь при склонности к частым обострениям. Сомнения здесь вытекают из следующего.

Назначение Циметидина имеет целью ограничение секретиновой стимуляции внешней панкреатической секреции за счет уменьшения воздействия соляной кислоты на дуоденальную слизистую оболочку. Однако при этом, как упоминалось, при диагнозе панкреатит подавляется продукция щелочного разводящего компонента панкреатического сока, чем могут ухудшаться условия его оттока.

Принципы лечения ферментами

Симптомы и лечение хронического панкреатита при недостаточности внешней секреции. На первый план выдвигается не угнетение, а замещение пострадавшей функции. Этой цели отвечает применение Панкреатина, Мезим форте, Пан-курмена, Панзинорма, Фестала, Дигестала, Трифермента. П. А. Бэнкс (1982) рекомендует назначать по 1 таблетке этих ферментативных препаратов до еды, во время и после нее, т. е. по 9—12 таблеток в день.

Однако более целесообразно подбирать дозу этих средств индивидуально, эмпирически, ориентируясь на нормализацию характера стула и ликвидацию стеатореи. Следует согласиться с Н. Spiro (1983), что точное определение дозы затрудняется различным составом отдельных полиферментных препаратов, неодинаковым ингибированием их соляной кислотой желудка, снижением их конпонтпапин за счет разведения пищеварительными соками. В качестве ориентировочного критерия укажем, что Панкреатин (предпочтительнее финского производства) применяется в дозах от 4 до 12- 16 г в сутки, а упомянутые выше ферментные препараты от 6 до 24 таблеток в день. Критерием подбора доз служит их клиническая эффективность. В литературе приводятся неоднородные рекомендации о времени приема рассматриваемых средств по отношению к еде. Некоторые из них снабжены защитным покрытием, препятствующим разрушительному воздействию соляной кислоты и пепсина, но у других оно отсутствует. В последнем случае наиболее целесообразен прием этих средств перед едой одновременно с боржомом или раствором соды.

Из отечественных препаратов следует упомянуть о Лиобиле, содержащем вытяжку из сухой лиофилизированной бычьей желчи. Он умеренно стимулирует панкреатическую экзокринную функцию, улучшает эмульгирование жиров, назначается по 2-—3 таблетки 3—4 раза в день. У больных с полигиповитаминозами, резким похуданием целесообразна соответствующая коррекция одновременно с применением белковых препаратов (лучше аминокислотные смеси типа Альвезина, Аминона) и анаболических стероидов. В выраженных случаях хронического панкреатита ферментная терапия проводится длительно, иногда в течение многих лет. Показателями эффективности ее применения при диагнозе хронический панкреатит являются:

1.

нормализация стула,

2.

уменьшение метеоризма,

3.

положительная динамика копрограммы (исчезают симптомы нарушенного всасывания и пищеварения: стеатореи, креатореи, амилореи),

4.

прибавка веса.

Все применяемое в настоящее время фармакологическое лечение является симптоматическим, и его результаты не могут относиться к оптимальным.

Альтернативные методы лечения

Нарушения внутрисекреторной деятельности требуют отдельных диетических и лечебных рекомендаций.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы, не поддающиеся комплексному медикаментозной терапии. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического лечения хронического панкреатита. В ходе операции хирург определяет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ульт­развуковое исследование и желчных путей, при желчной гипертензии — интраоперационную холангиографию, при расши­рении главного панкреатического протока (по данным УЗИ) — вирсунгографию после предварительной пункции протока под контролем УЗИ.

Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья про­тока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят в лечении хронического панкреатита при не­больших по протяженности стриктурах терминального отдела протока под­желудочной железы.

При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просве­та дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выпол­няют при хроническом панкреатите продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном направ­лении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Целью хирургического лечения является ликвидация гипертензии в протоках.

При тяжелых болевых формах , не поддающихся длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном глав­ном панкреатическом протоке производят дистальную резекцию поджелу­дочной железы или панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зо­ны локализации наиболее значительных морфологических изменений в тка­ни железы. Больным с высокой степенью операционного риска для ликви­дации болей в лечении хронического панкреатита в последние годы с успехом применяют торакоскопическую резекцию большого и малого чревного нервов.

Операция при хроническом инкурабельном панкреатите

Хирургическое лечение показано при инкурабельных болевых формах с сомнительным эффектом и при осложнениях заболевания (рубцовые стриктуры, абсцедирование, кисты и др.). Болезнь большей частью имеет прогредиентное течение, однако возможны ремиссии в течение 5—7 лет. Длительные наблюдения показывают, что хронический панкреатит и связанные с ним патологические процессы — сахарный диабет, кахексия, операционные осложнения — являются причиной смерти в среднем у 35% больных [Worning Н., 1984].

Хирургическое лечение обычно рассматривается лишь как паллиативный, однако его применение в части случаев становится необходимым.

Питание при панкреатите

Симптомы и лечение хронического панкреатита в период обострения болезни. Диета должна быть механически щадящей, но в отношении ее состава мнения расходятся. В то время как Н. Spiro (1983) рекомендует чисто углеводную диету, другие, напротив, предлагают рацион с преобладанием белков, при резком ограничении жиров и углеводов. По нашему мнению, наиболее оправдано v таких больных сочетание умеренных количеств белка (0,8—1 г/кг массы тела) и углеводов (5 г/кг массы тела) со сниженным содержанием эмульгированного жира (0,4—0,5 г/кг).

По мере стихания обострения хронического панкреатита диетическое лечение расширяют, но ее химически и механически щадящий характер в той или иной степени сохраняется. Набор же нутриентов определяется в соответствии с характером нарушений инкреторной и экскреторной деятельности поджелудочной. В условиях снижения ее внешнесекреторной активности большей частью первоочередно страдает переваривание жира. Это оправдывает его ограничение в рационе, а твердые неэмульгированные формы жира вообще следует исключить из перечня рекомендуемых продуктов. Общую их калорийность целесообразно ограничивать в пределах 2200— 2500 ккал/сут.

Причины панкреатита

Причинами хронического панкреатита могут быть:

1.

неправильный обмен веществ,

2.

интоксикация,

3.

неполноценное питание,

4.

симптомы хронического развиваются при печеночной или сердечной патологии,

5.

в результате венозного застоя в железе.

Хронический панкреатит может иметь и инфекционное начало, в качестве которого могут быть такие заболевания как ангина, скарлатина, болезнь Боткина, тифы, грипп, а также хронические заболевания – сифилис, малярия, туберкулез. Также на возникновение симптомов панкреатита могут повлиять алкоголизм и отравление ядами. Однако наиболее часто панкреатит возникает в результате болезней печени и желчевыводящих путей.

Представление о хроническом панкреатите как о заболевании, которому свойственны твердо установленные патогенетические механизмы, специфичные морфологические изменения в поджелудочной железе, пока еще нельзя считать прочно устоявшимися. Остается весьма спорной проблема взаимосвязи острой и хронической форм заболевания. До сих пор часть исследователей рассматривают эти формы как самостоятельные заболевания.

В то же время появляются суждения о едином дегенеративно-воспалительном процессе в поджелудочной железе, протекающем фазово, с многократным чередованием обострении и ремиссий. С этих позиций хронический панкреатит может быть не первичным заболеванием, а лишь продолжением, исходом ОП [Кузин М. И. и др., 1985], с чем есть основания согласиться.

Видео: Елена Малышева про симптомы и лечение хронического панкреатита