BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Дифференциальная диагностика аппендицита

При диагностике атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Болезнь начинается острой (а не ту­пой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Дифференциальная диагностика внутренних болезней позволяет уточнить и дальнейшие важные критерии заболевания. Боль при атипичном аппендиците может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, поло­вые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, ло­кальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ- диагностике (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.

Дифференциальная диагностика иерсиноза и порфирии

Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается ост­рым повышением температуры до 38—39 "С. Лихорадка сопровождается вы­раженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой локализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раз­дражения брюшины выражены нерезко. В крови при этой внутренней болезни находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 • 109/л) и значительное увеличение СОЭ.

При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная. К болезни присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом в диагностике заболевания нет выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпа­ции живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию очага света в течение некоторого времени.

Дифференциальная диагностика внутренних болезней по анамнезу

Внутренние болезни правосторонний базальный плеврит и пневмония, осо­бенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагности­ке. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный циа­ноз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры.

Причиной ошибок в дифференциальной диагностике внутренних болезней может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагно­стике внутренних болезней важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.

{{con_text}}

Дифференциальная диагностика васкулита и инфаркта миокарда

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локали­зации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может дос­тигать 30 • 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания осо­бенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и яго­дицах.

При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напря­жение мышц брюшной стенки при болезни, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

Дифференциальная диагностика и лечение острого аппендицита

Лечебная тактика при болезни заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "ост­рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, по­скольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­тальность.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.

У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоци-тов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобули­нов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов).

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение задач дифференциальной диагностики и лечения, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Стоимость операции при использовании видеоэндоскопи­ческой техники в 4 раза больше, чем при открытой аппендэктомии. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода лечения внутренней болезни (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При дифференциальной диагностике внутренних болезней и подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.