BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Диагностика острого аппендицита

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпи­мая. При растяжении аппендицита гноем (эмпиема) она дости­гает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Диагностика острого аппендицита, осложненного гангреной отростка, сопровождается гибелью его нервных окон­чаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Диагностика перфорации аппендикса происходит благодаря установленному симптому резкого внезапного усиления боли с постепенным ее рас­пространением на другие отделы живота.

В типичных диагностических случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за ис­ключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внут­ренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пу­зырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипической локализации воспаленного аппендицита обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся од­но- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей). Тошнота и рвота у больных острым аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отро­стка проблематичен.

Симптомы, определяемые при диагностике острого аппендицита

Боль в животе

90-100%

Боль в эпигастрии (начало заболевания)

70%

Миграция боли в правый нижний квадрант живота

50%

Анорексия

90%

Тошнота

80%

Рвота

60%

Лихорадка

20%

Диарея

15%

Задержка стула

40%

Важным и постоянным признаком острого аппендицита является за­держка стула (30—40%), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12—15%) больные отмечают жидкий одно- либо двукратный стул или тенезмы. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном (воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную пе­ристальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) поло­жениях червеобразного отростка.

У 50% больных при диагностике острого аппендицита в течение первых суток заболевания отмечают повыше­ние температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С). Важно от­давать себе отчет в том, что в начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура (более 38°С), особенно в пер­вые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на дру­гое, чаще инфекционное заболевание.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после­довательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа­ции живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз.

У больных пожилого и старческого возраста эту последовательность сим­птомов острого аппендицита наблюдают лишь в 25% случаев, а у детей старше 6 лет — в 60%.

Объективное исследование и диагностика острого аппендицита

Клиническая картина при диагностике острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппен­дицит.

Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболевани­ям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях при диагностике острого аппендицита некоторое время наблю­дать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нараста­нии некоторых характерных симптомов.

Обследование и диагностику необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения об­нажите живот: вверх — до сосков и вниз — до верхней трети бедер. Не сле­дует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального на­блюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или от­сутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные.

Острый аппендицит часто протекает как болезнь "здорового человека", поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возника­ет повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении острого аппендицита оно становится блед­ным, осунувшимся.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов с острым аппендицитом лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В по­ложении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

Почти у 30—40% больных при диагностике острого аппендицита частота пульса соответствует норме. Тахикар­дию до 1 0 0 ударов в 1 мин обнаруживают в более поздней стадии у 50% больных. Пульс свыше 100, как правило, свидетельствует о наличии ослож­нений. Частота пульса обычно соответствует уровню температуры тела. Так, у 50% больных она меньше 37°С. Обнаружение несоответствия между пуль­сом, температурой и количеством лейкоцитов у больных острым аппенди­цитом при динамическом контроле за величиной этих показателей каждые 3 ч считают плохим прогностическим признаком, указывающим на разви­тие синдрома системной реакции на воспаление, свидетельствующим о тя­жести процесса и возможном развитии диффузного перитонита.

При диагностике неосложненных форм острого аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При диагностике живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте.

Признаки острого аппендицита по данным физикального обследования

Тахикардия до 100 ударов в 1 мин

50%

Субфебрильная температура

50%

Локальная боль и болезненность при пальпации живота

95-100%

Частота дыхания более 20 в 1 мин

80%

Болезненность при ректальном исследовании

45-50%

Симптомы:

Раздольского

60%

Воскресенского

60%

Бартом ье

65%

Ровсинга

60%

Ситковского

50%

Образцова

25-30%

Щеткина— Блюмберга

80%

Кушниренко

40%

При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60% больных с острым аппендицитом сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.