BOLIACHKA.RU Энциклопедия болезней Анализы Причины болей

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Поскольку проведение дифференциальной диагностики любых заболеваний требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности: 1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хи­рургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; 2) затем — острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи; 3) наконец исключают другие нехирур­гические заболевания, протекающие под маской "острого живота". Естест­венно, такое разделение носит условный характер, поскольку анализ клини­ческой симптоматики и дифференциальная диагностика заболеваний проводятся одновременно, а до­полнительные методы исследования производят в определенной последова­тельности — от простых к сложным, стремясь отбирать наиболее информа­тивные.

Дифференциальная диагностика заболеваний по степени опасности

1. Острые заболевания, требующие срочной операции

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70— 80%): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). При дифференциальной диагностике заболеваний сле­дует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и вос­палительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому боль из эпигастрия перемещает­ся в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом "перемещения боли" (Кохера—Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, болезненность, защит­ное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при "миграции" боли и болезненности в правую подвздошную область призна­ков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяют.

Острая кишечная непроходимость может при дифференциальной диагностике напомнить атипич­но протекающий острый аппендицит. Диагностической ошибки можно из­бежать, если при дифференциальной диагностике заболеваний учесть, что боль при острой кишечной непроходимости сопро­вождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпа­ции живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях ки­шечника обнаруживают уровни жидкости ("чаши Клойбера"). У детей при­чиной непроходимости могут быть инвагинация кишечника, его пороки развития, а также врожденные спайки в области илеоцекального угла.

Для нарушенной трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка очеред­ной менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обмо­рок). При осмотре и дифференциальной диагностике заболевания обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом "ваньки-встаньки"). Отличи­тельным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной защиты (живот оста­ется мягким!). При положительных симптомах раздражения брюшины в от­логих местах живота при значительном скоплении крови в животе можно определить притупление перкуторного звука. Вагинальное исследование по­могает уточнить диагноз: обнаруживают выбухание заднего свода, утолще­ние и размягчение шейки матки, болезненность стенок прямокишечно-ма­точного угулубления. Маятникообразные смещения шейки матки болезнен­ны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определя­ются темно-коричневые выделения. В анализе крови — картина нормохромной анемии.

{{con_text}}

При перекрутах и разрывах больших кист яичников, которые протекают как внематочная беременность, иногда удается при би­мануальном вагинальном исследовании пропальпировать округлое, объем­ное образование с плотной поверхностью.

2. Острые заболевания, не требующие экстренной операции

Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения дие­ты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом под­реберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же при дифференциальной диагностике заболевания обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, сим­птомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максимальной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желч­ного пузыря.

Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается да­вящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае сле­дует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу "обруча" или "полуобруча". Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Во время проведения дифференциальной диагностики заболеваний обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мы­шечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаружива­ют характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскре­сенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перена­пряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагиналь­ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо-овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80% больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе­нием случаев гонорейного сальпингоофорита).

Острый мезентериальный лимфоаденит имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характе­ризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространени­ем на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжей­ки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую передневерхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризует­ся монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией сим­птомов на фоне противовоспалительной терапии.